Osteomyelitida: příčiny, příznaky, diagnostika a léčebné metody.

Osteomyelitida je závažný infekční a zánětlivý proces, který postihuje všechny kostní prvky. Termín „osteomyelitida“ v současnosti označuje nespecifické purulentní nebo purulentně-nekrotické léze kostní tkáně (ostitis), kostní dřeně (myelitida), periostu (periostitis) a okolních měkkých tkání.

Příčiny osteomyelitidy

Vedoucí roli v rozvoji onemocnění mají patogenní stafylokoky (Staphylococcus aureus se vyskytuje téměř u 90 % pacientů s osteomyelitidou), hemolytické streptokoky, gramnegativní střevní a anaerobní mikroflóra a mykotické infekce.

Odborníci se domnívají, že při rozvoji osteomyelitidy je důležité snížení reaktivity těla pacienta (v důsledku poranění, hypotermie, senzibilizace) a zhoršené prokrvení postižené části kosti.

Hlavní cesty infekce do kostní tkáně jsou:

  • Hematogenní – patogenní mikroorganismy z jakéhokoli zdroje infekce (například vředy, kazivé zuby, zánětlivá ložiska v dásních, mandlích nebo vedlejších nosních dutinách, plicích, urogenitálním traktu atd.) pronikají do kostní tkáně krevním řečištěm, což vede k rozvoji osteomyelitida. Zánětlivý proces začíná od vnitřních vrstev kosti – postižena je především kostní dřeň, houbovitá hmota kosti. Následně se proces přesune do kompaktní substance (vnější hustá vrstva kosti) a periostu. Tento typ osteomyelitidy se často vyskytuje v dětství. Zvláštností kostní tkáně u dětí je její bohaté prokrvení. Ve většině případů se osteomyelitida vyvíjí v růstových oblastech kostí (metafýzy). V tomto případě jsou nejčastěji postiženy dlouhé (tibie, femur nebo humerus) kosti končetin dítěte. U dospělých hematogenní osteomyelitida obvykle postihuje tělo obratle.
  • K přímé infekci kostní tkáně může dojít u otevřených zlomenin, rozsáhlých, hlubokých ran. Posttraumatická osteomyelitida se vyvíjí sekundárně po otevřených zlomeninách. Zvláštní skupinu tvoří osteomyelitická poškození kosti po dopravních nehodách, sportovních úrazech, střelných a minových výbuchech, protože na charakteru zlomeniny hraje roli rozsáhlé poškození okolní tkáně. V tomto případě dochází nejen k nedostatku kostí, ale i měkkých tkání s tvorbou velkých defektů. V některých případech mohou patogenní bakterie proniknout touto cestou při různých ortopedických chirurgických zákrocích.
  • Infekce z blízkých hnisavých ložisek (kontaktní dráha) – patogenní bakterie pronikají do kostní tkáně z již dávno existujících hnisavě-zánětlivých ložisek v okolních měkkých tkáních. Tato forma se vyskytuje hlavně u dospělých. Proces obvykle zahrnuje jednu kost, ale někdy je postiženo několik oblastí. Exogenní šíření infekce z přilehlých infikovaných tkání nebo otevřených ran způsobuje asi 80 % případů osteomyelitidy a je často polymikrobiální povahy. Mezi rizikové faktory u dospělých patří mužské pohlaví, vyšší věk, podvýživa, oslabená imunita, dlouhodobé užívání glukokortikoidů, hemodialýza, srpkovitá anémie (dědičné onemocnění charakterizované tvorbou abnormálního hemoglobinového proteinu v červených krvinkách) a injekční užívání drog. . Trauma, ischemie, cizí tělesa, proleženiny a poškození tkání z radiační terapie také predisponují k osteomyelitidě.
READ
Kam nejlépe umístit stůl v dětském pokoji?

Osteomyelitida, způsobená infekcí okolních tkání, je často lokalizována na nohou (u pacientů s diabetes mellitus nebo onemocněním periferních cév).

Jakákoli osteomyelitida se může stát chronickou, v konečném důsledku má společnou patofyziologii s porušením integrity membrány měkkých tkání, přítomností okolní mrtvé, infikované a reaktivní nové kostní tkáně.

Osteomyelitida.jpg

Klasifikace choroby

Osteomyelitida se rozlišuje:

  • podél cesty infekce: exogenní a endogenní;
  • podle etiologie:
    • akutní hematogenní osteomyelitida způsobená Staphylococcus aureus, streptokoky, koaguláza-negativní stafylokoky, Haemophilus influenzaegramnegativní mikroorganismy;
    • spinální osteomyelitida způsobená Staphylococcus aureus, gramnegativní Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, houby;
    • osteomyelitida v přítomnosti lokálního ložiska nebo vaskulární insuficience, způsobená kombinací aerobních a anaerobních mikroorganismů;
    • osteomyelitida, která se vyvinula na pozadí infekce protetických zařízení způsobené koaguláza-negativními stafylokoky, Staphylococcus aureus, koryneformními bakteriemi a gramnegativními mikroorganismy.
    • akutní hematogenní osteomyelitida:
      • generalizované (septikotoxémie, septikopyémie),
      • ohnisková forma;
      • po zlomenině,
      • výstřel,
      • pooperační;
      • Brodyho absces,
      • bílkovinné (Ollier),
      • sklerotizace (Garre).
      • akutní (2-4 týdny);
      • subakutní (2 týdny a více):
        • zotavení,
        • pokračování procesu;
        • exacerbace,
        • prominutí,
        • zotavení.
        • osteomyelitida tubulárních kostí (epifyzární, metafyzární, diafyzární, celková);
        • osteomyelitida plochých kostí.

        Příznaky onemocnění zahrnují bolest v oblasti postižené kosti, doprovázenou celkovou reakcí těla (s akutní osteomyelitidou) nebo bez ní (s chronickou osteomyelitidou).

        První příznaky osteomyelitidy v akutní formě:

        • silná praskavá bolest v postižené kosti;
        • výrazný lokální otok, který vede k napětí kůže;
        • tělesná teplota stoupá na 38 ° C;
        • při poklepu lze určit ohnisko zánětu – v tomto místě pacient pociťuje největší bolest.

        Kost.jpg

        Známky kostní osteomyelitidy jsou často doplněny příznaky obecné intoxikace, pokud se infekce rozšíří do sousedních tkání nebo se dostane do krve. V tomto případě pacient zažívá:

        • vysoká teplota (asi 39 °C);
        • silná bolest hlavy;
        • horečka, zimnice;
        • bledá kůže;
        • búšení srdce;
        • nevolnost a zvracení.

        Pokud má pacient chronickou osteomyelitidu, příznaky se dramaticky změní. Klinický obraz se stává rozmazaným. Hlavní příznaky chronické osteomyelitidy:

        • bolest se snižuje a stává se bolestivou;
        • objevují se píštěle (kanály spojující hnisavé ložisko s vnějším prostředím) s hnisavým výtokem, které mají často vývod daleko od lokalizace zánětu.

        Vývoj osteomyelitidy u dětí je doprovázen stejnými příznaky jako u dospělých, ačkoli patologie se často vyskytuje v mírné formě bez obecné intoxikace a komplikací.

        Spinální osteomyelitida obvykle způsobuje lokální bolesti zad s paravertebrálními (po stranách páteře) svalové křeče, které nereagují na konzervativní léčbu. V pokročilých stádiích může onemocnění způsobit kompresi míchy nebo nervových kořenů s radikulopatií a slabostí nebo necitlivostí končetin. Zvýšení tělesné teploty zpravidla není pozorováno.

        Diagnóza osteomyelitidy

        Při podezření na osteomyelitidu je třeba provést následující laboratorní testy:

          kompletní krevní obraz a stanovení rychlosti sedimentace erytrocytů;

        B03.016.003 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Kompletní krevní obraz, UAC. Kompletní krevní obraz, FBC, Kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálním počtem bílých krvinek (CBC s diff), Hemogram. Stručný popis problému.

        A09.05.009 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) C-reaktivní protein je protein akutní fáze, citlivý indikátor poškození tkáně při zánětu, nekróze, traumatu. �.

        Rentgenové vyšetření je považováno za jednu z nejúčinnějších metod diagnostiky osteomyelitidy. Známky patologie u dětí jsou viditelné na obrázku již 5. den a u dospělých – pouze 2 týdny po nástupu zánětlivého procesu.

        Nejpřesnějším a nejúčinnějším typem diagnostiky je radionuklidová kostní scintigrafie. Pomocí speciálních léků, které se hromadí v oblasti onemocnění, lze přesně detekovat nástup poškození kostí. Tato metoda však neumožňuje diferenciální diagnostiku mezi infekcí, zlomeninami a nádory.

        Hromadění hnisu v měkkých tkáních se zjišťuje pomocí ultrazvuku.

        Vyšetření měkkých tkání k detekci patologických změn a diagnostice novotvarů.

        Pro léčbu má velký význam biopsie ložiska zánětu kostní tkáně (aspirační nebo otevřená) a kultivace hnisavého výtoku pro flóru se stanovením citlivosti na antibiotika a bakteriofágy.

        Synonyma: Rána/tkáňová kultura. Identifikace aerobních bakterií. Testování citlivosti na antibiotika a účinnosti bakteriofágů. Stručný popis studie „Kultivace ranového výtoku a tkání pro mikroflóru, def.

        Na které lékaře se obrátit

        Osteomyelitida je léčena chirurgem. Můžete také chtít navštívit svého praktického lékaře, pokud pociťujete počáteční příznaky slabosti, bolesti, zimnice, otoku a zarudnutí kůže kolem postižené kosti. Pro výběr nejúčinnější léčby vás může lékař odkázat na konzultaci s odborníky: specialistou na infekční onemocnění, revmatologem, zubařem, ortopedem a traumatologem.

        Léčba osteomyelitidy

        Konzervativní léčebné metody jsou ve většině případů standardizované a zahrnují antibiotickou terapii se stanovením mikrobiálního patogenu a citlivosti mikroorganismů na antibakteriální léčiva a protizánětlivou terapii. Velký význam má provádění imunomodulační terapie včetně využití metod kvantové hemoterapie (reinfuze zpracované auto- a dárcovské krve aj.), v některých případech i hormonální terapie.

        Chirurgická léčba osteomyelitidy je ve většině případů zaměřena především na odstranění zaměření purulentně-nekrotických lézí, nahrazení zbytkových dutin nebo vytvořených defektů.

        U akutní hematogenní osteomyelitidy by počáteční antibiotická terapie měla zahrnovat semisyntetické peniciliny nebo vankomycin a cefalosporiny 3. nebo 4. generace. U chronické osteomyelitidy, ke které dochází v důsledku šíření infekce z okolních měkkých tkání, zejména u pacientů s diabetem, se léčba provádí pomocí léků účinných proti grampozitivním i gramnegativním aerobům a proti anaerobní flóře.

        Komplikací léčby chronické formy onemocnění je zhoršené prokrvení kosti, které brání pronikání antibakteriálních léčiv a snižuje účinnost lokální imunitní reakce v kostní tkáni.

        Některé příznaky osteomyelitidy naznačují, že onemocnění se stalo extrémně závažným. Často je jediným řešením v této situaci chirurgický zákrok. Jeho hlavním cílem je odstranit purulentní zaměření zánětu. To výrazně urychluje proces hojení a zlepšuje celkovou pohodu pacienta.

        Indikace k operaci:

        • hnisavá forma onemocnění;
        • flegmona periostu;
        • přítomnost píštělí a sekvestrace;
        • rozsáhlý hnisavý průběh onemocnění.

        V posledních letech se široce rozvíjí metody uzavírání kostní dutiny, jako je svalový nebo muskulokutánní štěp.

        Existují moderní metody, které umožňují konzervaci implantátů při osteosyntéze (chirurgická repozice kostních úlomků pomocí různých fixačních kovových konstrukcí) v případě časného hnisání. Jedná se o vakuovou terapii, použití hydrochirurgického systému, ultrazvukovou kavitaci a další způsoby ošetření rány, které umožňují zabránit vzniku tzv. bakteriálního biofilmu na povrchu implantátu, což zase umožňuje zachránit implantát a končetinu.

        Osteomyelitida je závažné onemocnění, takže i při včasné a kompetentní léčbě existuje riziko nežádoucích následků. Kostní osteomyelitida může způsobit jak nezávislé komplikace, tak ty, které vznikají v důsledku chirurgického zákroku. Některé z nich vyžadují hotelové ošetření. Progrese purulentně-zánětlivého procesu vede k destrukci kostní tkáně, její prokrvení je narušeno, což dále posiluje nekrotické procesy v kosti. Onemocnění může způsobit následující poruchy:

        • rozvoj abscesů a píštělí, abscesů v měkkých tkáních a na kůži;
        • vzhled flegmonu – impregnace svalových vláken hnisem;
        • rozvoj artritidy s tvorbou hnisavých hmot v dutinách;
        • spontánní zlomeniny;
        • ankylózní fúze částí kloubů;
        • kontrakturní nehybnost svalových kloubů.

        Hnisavě-zánětlivé léze kostí vedou k invaliditě asi u 55 % pacientů. Osteomyelitida může mít za následek ztrátu končetiny, pokud postihne paži nebo nohu.

        Vzhledem ke zvláštnosti lokalizace osteomyetického procesu u dětí může být následně pozorováno zpomalení vývoje kostí v důsledku poškození růstových zón zánětlivým procesem.

        Zničení obratlů a stlačení míchy může vést k motorickým a smyslovým poruchám.

        Prevence osteomyelitidy

        Ke snížení rizika vzniku osteomyelitidy se doporučuje:

        • reagovat včas na výskyt infekčních procesů v těle;
        • léčit sinusitidu, kazy, záněty nosohltanu a horních cest dýchacích;
        • provádět důkladné ošetření ran, omrzlin a popálenin, aby se vyloučila možnost infekce;
        • vést zdravý životní styl, vyhýbat se nadměrné fyzické aktivitě, podvýživě a udržovat vyváženou stravu;
        • zabránit podchlazení těla.
        1. Klinická doporučení “Osteomyelitida”. Vyvinuto: Asociace traumatologů a ortopedů Ruska (ATOR). – 2016.
        2. Novomlinsky V.V., Malkina N.A., Andreev A.A., Glukhov A.A., Mikulich E.V. Moderní aspekty diagnostiky a léčby osteomyelitidy. Literární přehled // Moderní problémy vědy a vzdělávání. – 2016. – č. 5.
        3. Amiraslanov Yu.A. Moderní principy chirurgické léčby chronické osteomyelitidy / Yu.A. Amiraslanov, A.M. Svetukhin, I.V. Borisov // Infekce v chirurgii. – 2004. – č. 1. – S. 8–13.
        4. Gostiščev V.K. Infekce v chirurgii: průvodce pro lékaře. – M.: GEOTAR-Media-2007. – S. 708-721.

        Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.
        Pro správné posouzení výsledků vašich analýz v dynamice je vhodnější provádět studie ve stejné laboratoři, protože různé laboratoře mohou používat různé výzkumné metody a jednotky měření k provádění stejných analýz.