Echokardiografie trikuspidální (třílisté) srdeční chlopně
) Informační obsah echokardiografie trikuspidální chlopně:
1. Transtorakální echokardiografie. Trikuspidální chlopeň se skládá z předních, septálních a malých zadních cípů. Dvourozměrná transtorakální echokardiografie umožňuje současnou vizualizaci předních a septálních cípů v průběhu srdečního cyklu. Vyšetření se nejlépe provádí z levého parasternálního postavení podél krátké osy srdce a také z apikální polohy. Při dopplerovském vyšetření trikuspidální chlopně se převodník umístí do apikální a často do levé parasternální polohy.
Pomocí transtorakální echokardiografie je za uspokojivých výzkumných podmínek vidět malý zadní cíp trikuspidální chlopně pouze při snímání z parasternální polohy senzoru, který je orientován k levému rameni podél osy „vtokového traktu chlopně. pravá komora.”
2. Transezofageální echokardiografie. Při studiu morfologie trikuspidální chlopně, zejména jejích komisur a subvalvulárního aparátu, hraje rozhodující roli TEE. I v tomto případě je však cíp zadní chlopně obtížně zobrazitelný. Pokud je echoskop v dolní části jícnu po vyšetření venózního sinu nakloněn co nejvíce dopředu, pak je u některých pacientů možné zobrazit trikuspidální chlopeň podél transvalvulární krátké osy včetně jejího zadního cípu. Nejjasnější obraz trikuspidální chlopně lze získat pomocí TEE v rovině čtyř komor a také podél bazální krátké osy se skenovací rovinou nakloněnou pod úhlem 60° a současně v rovině aortální chlopně.
3. Trojrozměrná echokardiografie pravé komory. Vzhledem k nepravidelnému tvaru pravé komory, která jako skořepina kryje levou komoru, jsou výsledky stanovení jejího objemu a ejekční frakce pomocí dvourozměrné echokardiografie nepřesné. Tyto parametry lze přesně určit pomocí trojrozměrné echokardiografie. Tato metoda je pracnější, ale nezávisí na konfiguraci pravé komory; jeho platnost byla prokázána jak v pokusech na zvířatech, tak v klinických studiích.
4. Tkáňová dopplerografie pravé komory. Tkáňová dopplerovská ultrasonografie, která měří maximální rychlost systolického toku, systolické napětí a rychlost systolického napětí, je na počátku, ale pravděpodobně zůstane důležitá i v budoucnu. Použití této metody pro studium pravé srdeční komory je ztíženo malou tloušťkou její volné stěny při skenování v rovině přibližně odpovídající rovině čtyřkomorové polohy senzoru. Interventrikulární přepážka je anatomická struktura, která plní dvojí funkci a podílí se na jedné straně na tvorbě pravé komory a na druhé straně levé, což ztěžuje posouzení funkce pravé komory. Podařilo se však prokázat, že u onemocnění myokardu a plicní hypertenze je deformovatelnost pravé komory snížena.
Transtorakální echokardiogram zaznamenaný u pacienta se stenózou trikuspidální chlopně z apikální čtyřkomorové polohy. Spektrální dopplerovská analýza průtoku krve vstupující do pravé komory u stejného pacienta jako na obrázku výše. Prodloužení času T1 / 2P pasivní plnění pravé komory do 121 ms odpovídá průměrnému diastolickému gradientu na trikuspidální chlopni 3 mm Hg.
b) Echokardiografie stenózy trikuspidální chlopně:
1. Dvourozměrná echokardiografie. Při transtorakální echokardiografii se stenóza trikuspidální chlopně pozná podle omezené pohyblivosti jejích cípů, snížené separace jejich okrajů a kupolovitého tvaru cípů v diastole. Fúze komisur je možná. Nejinformativnější je snímání z parasternální polohy podél krátké osy srdce na úrovni báze pravé komory a také v rovině čtyř komor z apikální čtyřkomorové polohy. Pravá síň bývá zvětšena.
2. Dopplerografie. Dopplerovské vyšetření pacientů se stenózou trikuspidální chlopně odhalí zvýšení rychlosti průtoku krve chlopní na začátku diastoly, rozšíření frekvenčního spektra a pomalý mezodiastolický pokles rychlosti průtoku krve. Kritéria pro stenózu trikuspidální chlopně tedy byla srovnatelná s kritérii pro stenózu mitrální chlopně, ale diastolické zrychlení průtoku krve v důsledku obecně nižšího tlakového gradientu přes trikuspidální chlopeň bylo obecně méně výrazné. Čas T1 / 2P stanoveno stejným způsobem jako u mitrální stenózy; Normálně je to 50-70 ms.
3. Transezofageální echokardiografie. Stenózu trikuspidální chlopně, která má téměř vždy revmatickou povahu, lze diagnostikovat také pomocí transezofageální echokardiografie, která odhalí ztluštění cípů chlopně, omezení jejich pohyblivosti a někdy i kalcifikaci charakteristickou pro tuto patologii. Dopplerovské studie využívající transezofageální přístup jsou zřídkakdy možné, protože je obtížné dosáhnout optimálního úhlu mezi směrem anterográdního průtoku krve trikuspidální chlopní a ultrazvukovým paprskem. V tomto ohledu je výhodnější transtorakální vyšetření, protože rychlost průtoku krve trikuspidální chlopní a tlakový gradient na ní i při stenóze jsou relativně nízké.
4. Tlakový gradient. Průměrný gradient diastolického tlaku přes trikuspidální chlopeň je až 4 mm Hg. je považován za známku mírné stenózy, tlakový gradient rovný 4-7 mm Hg je považován za známku střední stenózy a gradient vyšší než 7 mm Hg. – těžká stenóza. Po rekonstrukci trikuspidální chlopně (např. Carpentierovou nebo Durandovou anuloplastikou nebo postupem De Vega či Minale) může dojít k mírné stenóze chlopně.
c) Echokardiografie pro insuficienci trikuspidální chlopně. Příčiny insuficience trikuspidální chlopně a kritéria pro posouzení její závažnosti jsou uvedeny v tabulkách níže.
Pacient s jasně dilatovanými pravými srdečními komorami jako projev hemodynamicky významné objemové zátěže. Průměr otvoru trikuspidální chlopně, indexovaný podle plochy povrchu těla, byl 28 mm/m2. Střední insuficience trikuspidální chlopně zjištěná barevným dopplerovským zobrazením z apikální čtyřkomorové polohy.
1. Dvourozměrná echokardiografie. Morfologické posouzení trikuspidální chlopně, stejně jako stanovení velikosti prstence trikuspidální chlopně při skenování v rovině čtyř srdečních komor, umožňuje určit, zda je trikuspidální insuficience organická nebo má funkční charakter. Za přítomnosti významné sekundární insuficience tří cípových chlopní, která se vyvinula v důsledku plicní hypertenze, přesahuje průměr chlopňového prstence, vztažený k ploše povrchu těla, 20 mm na 1 m 2 . Maximální průměr anulu trikuspidální chlopně při snímání z apikální čtyřkomorové polohy je měřen bezprostředně po P vlně EKG.
2. barevné dopplerovské mapování. Barevný dopplerovský ultrazvuk podél krátké osy srdce z levé parasternální, apikální nebo subkostální polohy může poskytnout semikvantitativní hodnocení stupně regurgitace trikuspidální chlopně. Přibližně u 85 % pacientů lze pomocí ultrazvukových přístrojů s vysokým rozlišením s transtorakální dopplerografií odhalit fyziologickou trikuspidální insuficienci ve formě malého proudu regurgitace bez známek patologie.
Vlevo: trikuspidální chlopeň na transtorakální echokardiografii u 37letého pacienta s progredující dušností při námaze. Další struktura (šipky) zasahuje do pravé síně, která se nachází ve vzdálenosti od normálně umístěného cípu trikuspidální chlopně. Vpravo: TEE u stejného pacienta odhalila těžký prolaps předního cípu trikuspidální chlopně. CVS – dilatovaný koronární sinus.
d) Echokardiografie prolapsu trikuspidální chlopně. Prolaps trikuspidální chlopně nejčastěji doprovází prolaps mitrální chlopně a postihuje všechny tři její cípy. Může se také objevit v důsledku zánětlivého procesu ve ventilu. Prolaps trikuspidální chlopně je obvykle doprovázen trikuspidální regurgitací. Stejně jako v případě poškození mitrální chlopně je možné prasknutí šlachových tětiv držících cípy a výskyt „mlátícího“ cípu s rozvojem těžké trikuspidální insuficience.
d) Echokardiografie endokarditidy trikuspidální chlopně. Endokarditida trikuspidální chlopně je mnohem méně častá než endokarditida mitrální nebo aortální chlopně. Onemocnění se typicky rozvíjí u pacientů léčených na jednotce intenzivní péče, u injekčních drogově závislých au pacientů s imunodeficiencí. Infekční endokarditida má často houbovou etiologii, která se vyznačuje velkými vegetacemi. Plicní embolie se často vyskytuje subklinicky, což se vysvětluje diseminací embolií do periferního plicního cévního řečiště. Někdy septická embolie vede ke vzniku plicního abscesu. Trikuspidální chlopeň, stejně jako u endokarditidy jiných srdečních chlopní, prochází destruktivními změnami způsobujícími trikuspidální insuficienci.
Transezofageální echokardiografie. K identifikaci zánětlivých změn trikuspidální chlopně nebo jejího traumatického poškození je nutné vizualizovat nejen cípy chlopně a jejich komisury, ale i subvalvulární struktury. To se nejlépe provádí umístěním chlopně v sagitální rovině ze spodní části jícnu. Pomocí TEE spolehlivě potvrdíte nebo vyloučíte rupturu chordae tendineae, zánětlivá či trombotická ložiska na svodu kardiostimulátoru nebo na katétru zavedeném do centrální žíly a také vegetaci na samotné trikuspidální chlopni. kosti pravé komory. V obou případech je plicní chlopeň umístěna podél podélné osy a při transgastrickém přístupu lze provést i dopplerovské vyšetření chlopně.
