Stále častěji můžete slyšet, jak lékaři pochybují o nutnosti provést aspirační test během vstřikování výplně. Naše fejetonistka, doktorka Daria Vtorenko, věří, že test by měl být vždy proveden.
Obliba výplňových injekčních postupů roste a s tím nevyhnutelně roste i počet komplikací (včetně zkušených lékařů). Samozřejmě klíčem k úspěchu jsou:
- správná technika provádění postupu;
- výběr plniva s optimálními reologickými vlastnostmi;
- znalost anatomických rysů obličejových partií;
- pochopení nebezpečných zón (nejnebezpečnější zóny jsou glabela, nos a nosoústní rýhy (Redaelli et al. 2017));
- provedení aspiračního testu před zavedením plniva při každém (!) vstřiku.
V poslední době na konferencích a mistrovských kurzech stále častěji slýchám od lékařů pochybnosti o nutnosti provést aspirační test při vstřikování výplně. Vysvětlení je jednoduché: “Všechny případy cévních komplikací, o kterých vím, se vyskytly po negativním aspiračním testu, takže to nedělám!”
A mladí lékaři, důvěřující názoru zkušeného lékaře, mohou odmítnout provedení aspiračního testu, což dle mého názoru jen zvýší riziko cévních komplikací.
Klasická technika provádění aspiračního testu zahrnuje několik fází, v každé z nich lze udělat chybu.
Navrhuji zkontrolovat, zda nám v naší práci nechybí nějaké podrobnosti.
- Zavedení jehly do tkáně (znalost anatomie je klíčem k výběru místa zavedení – pomohou nám pitevní kurzy!).
- Fixace ruky injekční stříkačkou vzhledem k obličeji – opřená o obličej malíčkem nebo prsteníčkem (jsem si jist, že nedostatečná fixace a tedy další pohyb jehly je jedním z důvodů vzniku cévních komplikací po obdržení negativních výsledků aspiračního testu).
- Zpětný pohyb pístu. Pojďme to zde podrobněji.
Zdá se to jako jasný a pochopitelný bod. Všichni víme, jak to udělat (ani lékařské znalosti k tomu nejsou potřeba, že?).
Ale kolik sekund vám tento zpětný pohyb pístu trvá? 1 sekunda? 2? 3? Jak to souvisí se zvoleným plnivem (jeho elasticitou, hustotou)? Hraje nějakou roli délka a průměr jehly?
V září 2017 byly publikovány výsledky studie o citlivosti aspiračního testování před injektáží různých plniv (Van Loghem et al. 2017). Jani Van Loghem a dva jeho kolegové, jak mnozí z vás znají, provedli aspirační test s použitím 24 typů výplní a 11 různých velikostí jehel. Jehla s gelem (výplní) byla umístěna do umělého prostředí, simulujícího intravaskulární zavedení hrotu jehly. Vědci zaznamenali, ve které sekundě zpětného pohybu pístu se objevila „krev“ na základně jehly. Ze všech studovaných kombinací „výplň + velikost jehly“ byl pozitivní výsledek aspiračního testu ve formě výskytu „krve“ za 1 sekundu na bázi jehly zaznamenán u 33 % všech kombinací. Dalších 30 % kombinací vykazovalo pozitivní výsledek aspiračního testu od 2 do 10 sekund. Zbývajících 37 % bylo falešně negativních kvůli nesouladu mezi velikostí jehly a reologickými charakteristikami plniva.
Například jste vybrali Belotero Volume. Na základě výsledků studie, pokud používáte jehly 23G nebo 25G, pravděpodobně získáte spolehlivý výsledek aspiračního testu za 1-5 sekund; 27G – 2–8 sekund; 28G, 30G a 33G – ani po 10 sekundách nebude žádný spolehlivý výsledek.
Velké procento falešně negativních výsledků je dáno především tím, že pro studium hustých výplní byly z důvodu nutnosti dodržení pravidel experimentu odebrány i jehly 30G a 33G (v praxi by nás ani nenapadlo, vstřikováním hustého plniva jehlami 30G a 33G).
Článek s výsledky výzkumu je ve veřejné doméně. Vřele doporučuji najít si v tabulce s výsledky výplň, kterou používáte, a porovnat čas na provedení zpětného pohybu pístu, který autoři zaznamenávají a který vám většinou zabere dokončení tohoto kroku.
Podobné údaje byly získány v nedávné studii (leden 2019), rovněž zaměřené na vztah mezi viskozitou, elasticitou plniva a dobou výskytu „krve“ na bázi jehly (Torbeck et al. 2019).
Teprve po aspirační zkoušce je možné zavést výplň. Jedním z doporučení autorů těchto studií je vyhýbat se velkým bolusům (mnozí lékaři se shodují, že technika mikrobolů je nejbezpečnější).
Provedení aspiračního testu je tedy důležitou součástí postupu vstřikování výplně. Je třeba to dělat s každou injekcí!
Je důležité si uvědomit, že výsledek aspiračního testu závisí na správném výběru průměru a délky jehly pro zavedení plniva s určitými reologickými vlastnostmi.
I když dostanete 10 pozitivní vzorek z 000 1 negativních vzorků, nenapíchnete tam výplň a ušetříte pacienta i sebe před vážnými následky.
Tabulky ve výzkumu nám pomáhají!
Stanovisko odborníků
„Když provádím konturování ve střední zóně na kosti a provádím bolusové injekce, vždy při každé injekci provádím aspirační test. I když se jedná o teoreticky anatomicky bezpečnou zónu. Pacient může mít spoustu anatomických rysů a lékař si není jistý, že je v naprostém bezpečí. Během své praxe jsem několikrát dostal pozitivní aspirační test a jednoduše jsem štípl poblíž ve stejné oblasti potřebné pro korekci a po stlačení jsem pracoval s negativním aspiračním testem, aby nedošlo ke stlačení nebo hematomu.
Pokud provádím retrográdní injekce v anatomicky bezpečné oblasti jehlou a jsou docela povrchní, pak aspirační test nedělám. Ale zároveň pracuji jako plnič, protože u retrográdní injekce je zbytečné dělat aspirační test.
Při práci s kanylou (je jedno v jaké oblasti) neprovádím aspirační test.“
Chebotareva Yulia Yurievna, dermatovenerolog, kosmetolog, hlavní lékař kliniky ESTELAB.
„Vždy provádím aspirační test, počkám asi 10 sekund, zvláště u injekcí jehlou, kdy vstřikujeme výplň co nejblíže povrchu kosti – vždy se jedná o práci v oblasti spánku, glabely, nos, nazolakrimální rýhu, základnu piriformní apertury a oblast brady.
Kromě toho samozřejmě vždy podávám lék velmi pomalu, v malých dávkách, s dobrou fixací injekční stříkačky a pracovní rukou na pacientově obličeji.“
Krasnoselskikh Maxim Andreevich, plastický chirurg, hlavní lékař kliniky Esthetic.
„Aspirační test dělám pouze v pyriformní jámě, protože ve většině případů používám kanylu a není to potřeba. Domnívám se, že při vpichování nebezpečných oblastí jehlou by měl být proveden aspirační test!“
Kirsanova Lesya Vasilievna, Ph.D., dermatovenerolog, kosmetolog.
„Aspirační test provádím v anatomicky nebezpečných oblastech, především, když provádím korekci nosoústní rýhy; odchylky v anatomii úhlové tepny nám neumožňují ošetřit tuto oblast s naprostou jistotou, že existuje příležitost ke zranění plavidla. Nedávno se objevila data, že 100% záruka není, ale pokud je alespoň minimální šance na snížení rizika, tak jsem pro tento test!“
Elizaveta Alekseevna Gintovt, PhD, dermatovenerolog, kosmetolog.
Návštěvu u zubaře si nelze představit bez použití lokální anestezie, která je rok od roku pokročilejší. Tři pilíře moderní léčby bolesti jsou bezpečnost, účinnost a předvídatelnost.
Nicméně použití i těch nejpokročilejších anestetik s sebou nese rizika. Odborníci podotýkají, že nedostatečné povědomí o možných komplikacích často vytváří falešný pocit naprostého bezpečí a ztěžuje předvídání situací, které ohrožují zdraví a život pacientů.
Otázky bezpečnosti by měly být nejvyšší prioritou v každé fázi péče o pacienta. Samozřejmě nelze v rámci článku v časopise postihnout všechny aspekty lokální anestezie – na to existuje odborná literatura. Pokusili jsme se však shrnout doporučení předních tuzemských odborníků v oblasti anestezie a resuscitace ve stomatologii a upozornit na několik důležitých pravidel pro prevenci řady lokálních komplikací při použití lokálních anestetik.
Při přípravě materiálu jsme vycházeli z manuálu „Safe Pain Management in Dentistry“, vydaného nakladatelstvím v roce 2018. Autoři manuálu: MUDr. Univerzita pojmenovaná po. A. I. Evdokimova, ctěná doktorka Ruské federace; E. V. Zoryan, Ph.D., docent katedry léčby bolesti v zubním lékařství Moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po. A. I. Evdokimova; L. A. Zavodilenko, Ph.D., lékař – asistent na katedře léčby bolesti v zubním lékařství Moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po. A. I. Evdokimova; Yu. L. Vasiliev, Ph.D., vědecký konzultant projekční kanceláře GEOTAR.
PEČLIVÉ PLÁNOVÁNÍ LÉČBY
V této fázi je nutné shromáždit anamnézu pacienta, posoudit trvání a traumatickou povahu nezbytného zásahu a rozhodnout o lokálních anestetikech a způsobech jejich podávání. To vám umožní vzít v úvahu některé rizikové faktory a předejít komplikacím.
Autoři manuálu podotýkají, že „farmakokinetika lokálních anestetik je ovlivněna nejen vlastnostmi, způsobem podání, dávkou, místem vpichu, přítomností vazokonstriktoru v roztoku, ale také stavem jater pacienta, funkce ledvin a krevního oběhu jater.” Je tedy naznačeno, že průměrný poločas lidokainu u pacientů bez somatické patologie je 1,8 hodiny a u pacientů s těžkou jaterní dysfunkcí se může zvýšit na 6 hodin nebo více. Pokud má pacient souběžná somatická onemocnění, autoři manuálu doporučují povinné pořízení výpisu z anamnézy s uvedením diagnózy a doporučené základní terapie.
Při výběru léku pro lokální anestezii byste měli vzít v úvahu všechny složky zahrnuté v jeho složení. Pokud máte například v anamnéze průduškové astma, je třeba vzít v úvahu, že asi 7 % astmatiků má zvýšenou citlivost na siřičitany, která se projevuje formou alergických reakcí. Příručka uvádí, že hydrogensiřičitan sodný se často přidává jako stabilizátor do roztoků obsahujících adrenalin (adrenalin), což může u pacientů s astmatickou složkou vyvolat alergické reakce.
Pokud má pacient souběžná somatická onemocnění, autoři manuálu doporučují povinné pořízení výpisu z anamnézy s uvedením diagnózy a doporučené základní terapie.
Při výpočtu dávky vybraného léku doporučují autoři manuálu věnovat zvláštní pozornost tělesné hmotnosti a věku pacienta. Pro dětské pacienty jsou tedy minimální toxické dávky všech lokálních anestetik výrazně nižší než u dospělých. „Pro dosažení zaručené úplné úlevy od bolesti a snížení toxických účinků u dětí se doporučuje volit nejúčinnější a nejbezpečnější léky na bázi artikainu, mepivakainu nebo lidokainu,“ upozorňují odborníci.
U starších a senilních pacientů autoři příručky doporučují zohlednit změny hormonální rovnováhy a metabolismu související s věkem, zvýšené množství tuku a snížené množství svalové tkáně. Autoři manuálu s odkazem na domácí studie z různých let (V.R. Weber, B.T. Moroz, 2003; E.V. Zoryan, S.A. Rabinovich, 2017) doporučují snížit dávku anestetika: u pacientů ve věku 70 let – o jednu třetinu, ve věku 80 let – 2krát. by se měli snažit použít minimální množství anestetika k dosažení analgezie,“ zdůrazňují pokyny.
Kniha také zmiňuje, že při plánování léčby je nutné zhodnotit i stav pacientů. U lidí s vysokou úzkostí se doporučuje poskytnout další léky se sedativy.
Po obdržení co nejvíce informací o pacientovi bude snazší se rozhodnout o možnosti ambulantní léčby nebo o doporučení do nemocnice.
PRAVIDLO PRO ASPIRACE ZKOUŠKY
Před zahájením léčby by měly být stanoveny hlavní parametry fyzického stavu pacienta a zaznamenány do anamnézy: krevní tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence. Pacient musí být informován o možných rizicích a podepsat souhlas s provedením všech plánovaných zákroků.
Nejdůležitějším aspektem bezpečného podání lokální anestezie je prevence intravaskulární injekce anestetika. Jako spolehlivý způsob prevence intravaskulární injekce anestetika autoři manuálu důrazně doporučují vždy používat aspirační test: „Systémové komplikace způsobené intravaskulární injekcí anestetika mohou představovat skutečné ohrožení života pacienta. Proto je vždy třeba provést aspirační test, aby se předešlo nežádoucím komplikacím. Statistiky ukazují, že ne všichni zubní lékaři provádějí aspirační test neustále, ale důkazy ukazují, že aspirační test provádějí v 50 % případů, 52 % případů a pouze 25 % případů.“
Aspirační test je odběr kapalného média do injekční stříkačky, který lze provádět různými způsoby. Podle nepřítomnosti krve v tekutině můžete jasně vidět, že špička jehly není v krevní cévě.
Konstrukce jednorázových všeobecných lékařských stříkaček není vhodná pro provádění aspiračního testu. Ale i tak to můžete udělat – pohybem pístu dozadu, stříkačku držet jednou rukou a píst druhou. To není pro lékaře příliš pohodlné a navíc to vytváří podmínky pro vznik mikrotraumat, poznamenávají správně autoři manuálu. Speciální dentální stříkačky umožňují provádět tento postup jednou rukou a samonasávací dentální injektory tento postup velmi zjednodušují. Autoři manuálu zdůrazňují, že před podáním anestetika je nutné provést aspirační test, opakovat jej v případě, že došlo během vpichu k pohybu jehly, a připomínají, že výsledky aspiračního testu jsou přibližně ve 2 % případů falešně negativní.
I po jediném použití jehly se její hrot zdeformuje.
PRAVIDLO „JEDNA JEHLA – JEDNA INJEKCE“
V anonymní studii jednoho z autorů (Yu. L. Vasiliev, 2009) se ukázalo, že z 3 lékařů pouze 000 % respondentů mění jehly za injekci u jednoho pacienta. Zbytek to dělá selektivně pro různé možnosti vstřikování a třetí jehly nemění vůbec.
Autoři návodu přitom říkají, že i po jediném použití jehly dochází k deformaci jejího hrotu. Při vpichu jehly do měkké tkáně se vytvoří kanálek rány, který odpovídá průměru jehly a při vyjmutí jehly se zvyšuje její deformace a zachycení měkké tkáně. Opakované použití jehly tedy zvětšuje kanál rány a také zvyšuje bolestivost procedury pro pacienta otupením hrotu jehly. Ohnutý nebo tupý konec jehly může poranit tkáň a způsobit řadu komplikací, varují odborníci.
Zlomení injekční jehly je navíc indikováno jako jedna z komplikací lokální anestezie. Aby se zabránilo zlomení, doporučuje se používat silnější jehly a také pamatujte na to, že po ponoření jehly do měkké tkáně by asi třetina délky jehly měla zůstat venku.
by se měli snažit použít minimální množství anestetika k dosažení analgezie. Doporučujeme použít dávku nepřesahující 1/2 objemu karpule.“
PRAVIDLO „1/2 MAXIMÁLNÍ POVOLENÉ DÁVKY“
V praktické práci autoři doporučují zubním lékařům používat pravidlo použití 1/2 maximálně přípustné dávky anestetika.
To se vysvětluje skutečností, že na karpuli hotové lékové formy jakéhokoli anestetika výrobce obvykle uvádí objem anestetika obsaženého v mililitrech, a nikoli množství účinné látky v gramech (miligramech). Kromě toho karpul často obsahuje dvě účinné látky – lokální anestetikum a vazokonstriktor. Proto může být pro lékaře obtížné rychle vypočítat maximální přípustnou dávku v každém konkrétním případě pro každou z podávaných látek.
 |
Autoři knihy „Safe Pain Management in Dentistry“ seznamují lékaře se zjednodušenou metodou rychlého výpočtu podané dávky, která spočívá v předpokladu, že každá karpule obsahuje 1,8 ml roztoku. To zvyšuje objem vstřikovaného anestetického roztoku, ale zároveň slouží jako klíč k bezpečnějšímu výpočtu dávkování. Pokud bylo například injikováno 2,5 karpulí, pak lze vstřikovaný objem vzít jako 4,5 ml (2,5 krát 1,8 ml). Seznam odkazů poskytuje odkaz na podrobný popis této metody pro ty, kteří se s ní chtějí seznámit podrobněji: Becker DE, Reed KL Lokální anestetika: přehled farmakologických úvah // Anesth. Prog. – 2012. – Sv. 59. – č. 2. – S. 90–101.
V případech, kdy objem stomatologického zákroku vyžaduje použití lokálních anestetik v dávkování přesahujícím 50 % maximální přípustné dávky, je v manuálu uvedena potřeba zajistit schopnost poskytnout pacientovi anestezii, včetně přístupu pro intravenózní injekce, asistované popř. umělá ventilace.
PREVENCE LOKÁLNÍCH KOMPLIKACÍ
Místní komplikace zahrnují:
V příručce jsou popsány i takové typy komplikací, jako je anesteziofagie, chybné podávání jiných roztoků než lokálních anestetik a další.
Bolest a pálení při injekci jsou podle autorů knihy často spojeny s chybami v technice anestezie a lze je pozorovat i při příliš rychlém podání léku s nízkou hodnotou pH. V tomto případě radí, že rychlost injekce by neměla překročit 1 ml/min. “Anestetikum se pak bude šířit pomalu, a pokud jehla vstoupí do krevní cévy, pomůže to vyhnout se toxickým účinkům vysokých koncentrací anestetického roztoku,” říká příručka. Pro snížení pravděpodobnosti lokálních komplikací při injekci do hustých pojivových tkání odborníci doporučují dále snížit rychlost podávání léku na 0,5 ml/min. Je také možné podávat anestetikum frakčně, s pauzami 15–30 sekund, a při zavádění velkých dávek anestetika by se měl prodloužit interval injekce, aby se snížila akumulace.
Příručka podrobně pojednává o situacích, kdy v důsledku nedodržení anesteziologické techniky a jednotlivých strukturních znaků oblasti dochází k poranění cílových nervů, které mají být znecitlivěny, nebo sousedních nervů ležících v blízkosti cíle. Například se uvádí, že při poranění větví trojklaného nervu je možná dočasná parestézie a neuralgie po dobu několika dnů až několika měsíců. Pokud je poškozen dolní alveolární nerv, může se objevit parestézie a neuralgie v oblasti celé poloviny dolní čelisti a zejména dolního rtu a měkkých tkání brady na odpovídající straně. Aby se zabránilo tomuto typu komplikací, doporučuje se objasnit rysy a pečlivě dodržovat vhodnou techniku anestezie. Kromě toho autoři také píší o důležité roli stavu jehly: zakřivený nebo tupý hrot jehly může také poranit tkáň a způsobit řadu komplikací.
Jako jedna z lokálních komplikací je uváděn vznik trismu, který může být způsoben buď poraněním cév nebo svalů v oblasti infratemporalis při lokální anestezii, nebo kontaminací (například alkoholem či hypertonickým roztokem) vpichovaného lokálního anestetický roztok. Autoři uvádějí, že trismus vzniká v prvních dnech po stomatologickém zákroku a nejčastěji odezní po 2-3 dnech, upřesňují však, že „vznik trismu může být spojen nejen s anestezií, ale také s přepětím svalů a vazů kloubu při delších zákrocích vyžadujících maximální otevření úst.”
Pokud jde o tkáňovou nekrózu, odborníci zmiňují, že během anestezie je tento jev zřídka pozorován. Přesto je důležité si tuto komplikaci uvědomit, protože „byly popsány případy sterilních abscesů při aplikaci lokálních anestetických roztoků obsahujících vazokonstriktor norepinefrin (norepinefrin) nebo vysoké koncentrace adrenalinu (adrenalin), zvláště když je lék injikován pod vysoký tlak v oblasti tvrdého patra. Pacienti trpící hypertenzí a diabetem potřebují zvláštní sledování a opatrnost při výběru lokálních anestetik s vysokým rizikem rozvoje lokální avaskulární nekrózy.“
Hlavní složky moderních anestetik pro injekční metody tišení bolesti
prokain (novokain, lidokain, prilokain, mepivakain, artikain, bupivakain, ropivakain
V Rusku – epinefrin (adrenalin). V některých zemích mohou lokální anestetika zahrnovat: noradrenalin (noradrenalin), fenylefrin (mesaton), oktapresin (felypressin)
siřičitan sodný a draselný
parahydroxybenzoáty (přidávané pouze do lokálních anestetických roztoků prodávaných v ampulích), EDTA (kyselina ethylendiamintetraoctová)
Manuál poznamenává, že přechod na technologii karpule výrazně snížil komplikace spojené s chybným podáváním jiných roztoků než lokálních anestetik. Tovární výroba anestetik eliminuje lidský faktor a zajišťuje sterilitu a vysokou přesnost výrobní technologie. “Zavedení technologie karpule umožnilo přenést odpovědnost za kvalitu podávaných léků z karpule. Výběrem známého výrobce se lékař do značné míry ušetří problémů,” říkají odborníci. Je také třeba poznamenat, že použití karpulí a jednorázových jehel vedlo k tomu, že infekce během lokální anestezie je extrémně vzácná. Někdy autoři spojují postinjekční infekce s šířením procesu, kdy je anestetikum pod tlakem pod tlakem do infikovaných tkání. K prevenci anesteziofagie se doporučuje vybrat léky s délkou účinku odpovídající plánované intervenci. Pacienti by měli být upozorněni, aby se zdrželi jídla nebo žvýkání žvýkačky, dokud anestezie nevymizí.
Formát článku v časopise bohužel neposkytuje příležitost zvážit další skupinu komplikací, které vznikají při lokální anestezii – somatické. Somatické komplikace zahrnují syndrom arteriální hypertenze nebo hypotenze, akutní koronární syndrom, syndrom akutní cerebrovaskulární příhody, syndrom akutní oční hypertenze a rozvoj systémové toxické reakce na lokální anestetika. Podrobné informace o prevenci těchto komplikací a také o resuscitačních opatřeních pomocí moderních přístrojů naleznete ve výše uvedené příručce.
Návštěvu u zubaře si nelze představit bez použití lokální anestezie, která je rok od roku pokročilejší. Tři pilíře moderní léčby bolesti jsou bezpečnost, účinnost a předvídatelnost.
Letos se violoncellový hudební festival VIVACELLO bude konat od 2. do 12. listopadu na třech koncertních místech v Moskvě. Šest hudebních večerů a vyprávění o historii violoncella od starověku až po současnost
V tělocvičně CSKA se konal tradiční „Podzimní pohár ruského maloobchodního týdne – 2023“ v minifotbalu mezi firemními týmy. Vítězové získali produkty ROCS za kvalitní péči o ústní dutinu
Navzdory tomu, že výstava již skončila, udržujeme jedinečné ceny pro celou řadu italských instalací Castellini. Ceny jsou stejné jako na výstavě!
Představujeme Vám základní terapeutickou sadu: kompozitní výplňový materiál + bond + lept + příslušenství. Sada je určena pro obnovu předních zubů a žvýkacích ploch.
