Reflux žluči – syndrom, který poměrně často doprovází nejčastější onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, peptický vřed žaludku a dvanáctníku, gastroezofageální refluxní choroba.
Pod žlučNebo zásadité, reflux Obecně se uznává retrográdní tok žluči z duodena do anatomicky vyšších orgánů – žaludku, jícnu a dokonce i dutiny ústní. Pokud je reflux žaludečního obsahu do jícnu do určité míry normální – tzv. fyziologický reflux, pak je reflux žluči patologií. Výška žlučníku reflux možná duodenogastrický, duodenogastroezofageální и duodenogastroezofageální [7, 9].
Duodenogastrický reflux častěji způsobena nedostatečností funkce uzávěru pyloru, chronickou duodenostázou a přidruženou hypertenzí v duodenu. Takové poruchy jsou zpravidla častěji výsledkem anatomických změn spojených s chirurgickým zákrokem: gastrektomie, gastroenterostomie, enterostomie, vagotomie, cholecystektomie. Do značné míry je způsobena rozvojem funkčních poruch – diskoordinací motoricko-evakuační funkce horních částí trávicího traktu. Duodenogastroezofageální reflux spojené s dalším poškozením tonu a kontraktility dolního jícnového svěrače.
V současné době byly identifikovány následující mechanismy rozvoje refluxu žluči:
– selhání svěrače: obsah duodena se může volně dostat do žaludku a jícnu přes pylorický a dolní jícnový svěrač;
– antroduodenální dysmotilita – narušení koordinace mezi antrální, pylorickou částí žaludku a dvanácterníkem, které řídí směr toku duodenálního obsahu; – odstranění přirozené antirefluxní bariéry (po částečné gastrektomii).
Refluxát při refluxu žluči se skládá z více než jen žluči. Obsahuje také duodenální šťávu a pankreatické enzymy. Přítomnost těchto látek v žaludku je jednou z nejčastějších příčin vývoje chemická gastritida (gastritida C). Refluxní gastritida (alkalická refluxní gastritida) je považována za ojedinělou formu onemocnění, spojenou právě s refluxem obsahu dvanáctníku do žaludku, který má škodlivý účinek v důsledku neustálého traumatu žaludeční sliznice složkami refluxátu. Žlučové kyseliny, které mají detergentní vlastnosti, podporují solubilizaci lipidů v membránách povrchového epitelu. Tento účinek závisí na koncentraci, úrovni konjugace a hydroxylace žlučových kyselin a, což je velmi důležité, na pH žaludečního obsahu. Při nízkých hodnotách posledně jmenovaných poškozují sliznici pouze konjugáty taurinu, jiné konjugáty se za takových podmínek vysrážejí. Naopak při vysokých hodnotách pH, které je typické zejména pro pahýl resekovaného žaludku, mají nekonjugované a dihydroxylové žlučové kyseliny výrazně větší škodlivé vlastnosti než konjugované a trihydroxylové [2,10,12].
Určitou roli při poškození žaludečního epitelu hraje i lysolecitin, vznikající při duodenální hydrolýze lecitinu pankreatickou fosfolipázou A. Je známo, že povrch sliznice je hydrofobní. To je způsobeno absorpcí povrchově aktivních fosfolipidů vnější membránou epiteliálních buněk. V experimentálních podmínkách se ukázalo, že taková hydrofobnost prudce klesá po krátkodobé inkubaci kousku sliznice v médiu obsahujícím deoxycholát sodný: to se vysvětluje vlivem žlučových kyselin na fosfolipidy buněčných membrán [8,13].
Výsledkem neustálého poškozování žaludeční sliznice střevním obsahem jsou dystrofické a nekrobiotické změny v žaludečním epitelu.Morfologické změny jsou stereotypní: foveální hyperplazie, edém a proliferace buněk hladkého svalstva v lamina propria na pozadí středně těžkého zánětu. Foveální hyperplazie je definována jako expanze slizničních buněk. U refluxní gastritidy pokrývá výhradně povrchový epitel a tím se liší od gastritidy typu B (Helicobacter), která se vyznačuje hyperplazií nejen povrchového, ale i důlkového epitelu žaludeční sliznice. Epitel se ostře zplošťuje, je bazofilní, nasycený RNA a téměř bez hlenu. V epiteliálních buňkách je pozorována hrubá vakuolizace cytoplazmy, pyknóza jader, nekrobióza a nekróza, která je považována za počátek tvorby erozí. Postupem času přibývají atrofické změny doprovázené progresí proliferačních procesů a rozvojem dysplazie různé závažnosti, což zvyšuje riziko malignity [1, 6].
Při duodenogastroezofageálním refluxu působí duodenální obsah jako další (spolu se žaludečním obsahem) patogenetický faktor při rozvoji poškození jícnu Duodenogastroezofageální reflux může teoreticky zhoršit gastroezofageální reflux dvěma způsoby:
– zvýšení intragastrického tlaku a tím zvýšení rizika gastroezofageálního refluxu;
– přidání nových složek, jako je duodenální obsah, se žlučovými kyselinami a pankreatickými enzymy, což je potenciálně škodlivé pro sliznici jícnu.
V posledních letech se množství důkazů o patogenetické roli duodenálního refluxátu při rozvoji Barrettův jícen – jedna z komplikací gastroezofageální refluxní choroba. Barrettův jícen je v současnosti považován za vysoce rizikové onemocnění adenokarcinom jícnu. Studie prokázaly, že poškození žaludeční sliznice duodenálním obsahem vede nejen k rozvoji „chemické“ gastritidy, u které je zřejmý edém a střevní metaplazie, ale také „specializované“ střevní metaplazie, což je specifický znak Barrettova jícnu [3] .
Klinické projevy refluxu žluči nejsou různé. U většiny pacientů je refluxní gastritida asymptomatická. V některých případech se však může objevit pálivá bolest v epigastrické oblasti, nevolnost, zvracení smíšené se žlučí a příznaky dumpingového syndromu. Při duodenogastroezofageálním refluxu je většina pacientů také charakterizována absencí potíží. Současně se mohou příležitostně objevit následující projevy: regurgitace potravy, pálení žáhy, mono- a dysfagie, hořkost v ústech, nevolnost, zvracení žluči, bolest na hrudi. Pro Barrettův jícen nejsou žádné charakteristické klinické příznaky. To se vysvětluje skutečností, že změněný sloupcový epitel jícnu je méně citlivý na dráždivé látky, zejména na refluxát, než přirozený dlaždicový epitel. Proto asi třetina pacientů s Barrettovým jícnem nemá vůbec žádné příznaky gastroezofageálního refluxu a u zbytku jsou extrémně mírné.
Při diagnostice chronické refluxní gastritidy se bere v úvahu přítomnost bolesti a/nebo pocitu tíhy v epigastrické oblasti po jídle, zejména po operaci (resekce žaludku, vagotomie, cholecystektomie) a při chronické střevní neprůchodnosti. Fibrogastroduodenoscopy odhalí fokální hyperémii a otok žaludeční sliznice. Žaludeční obsah je žlutý. Vrátník, ze kterého po částech vytéká žluč do žaludku, zeje. Při studiu biopsií žaludeční sliznice se odhalí hyperplazie důlkového epitelu, nekrobióza a nekróza epiteliálních buněk, edém a kongesce lamina propria bez známek těžkého zánětu, někdy i známky těžké atrofie. Jako metodu funkční diagnostiky využívají 24hodinové měření pH, která umožňuje posoudit profil intragastrického pH, a skiaskopie žaludku, při které je charakteristickým znakem regurgitace barya z duodena do žaludku [4, 5, 11].
Diagnostika gastroezofageálního refluxu je založena na monitorování pH. Současně se hodnotí frekvence a výška refluxu, přítomnost epizod žluči, kyselého a/nebo smíšeného refluxu během dne (při refluxu žluči jsou hodnoty intragastrického pH >7). Je třeba poznamenat, že většina pacientů nemusí mít při ezofagogastroskopii zjištěné známky ezofagitidy (hyperémie, erozívně-ulcerózní destrukce sliznice jícnu) ani při závažných potížích.Toto je nejčastější klinická varianta gastroezofageální refluxní choroby – neerozivní gastroezofageální refluxní choroba.
Diferenciální diagnostika by měla být provedena u kyselého gastroezofageálního refluxu, karcinomu jícnu, peptických vředů horního zažívacího traktu. Je třeba zvláště poznamenat, že často doprovází duodenogastrický reflux peptické vředy žaludku a dvanáctníku, kdy je narušena motoricko-evakuační koordinace.S hojením vředů a ústupem zánětu na sliznici gastroduodenální zóny však refluxní jevy zpravidla mizí.
Lékařský léčba refluxu žluči provádí v kombinaci se základní terapií základního onemocnění. Je zaměřena na neutralizaci dráždivého účinku složek duodenálního obsahu na sliznice žaludku a jícnu, zajištění jejich dostatečného vyprazdňování a clearance,
K léčbě refluxní gastritidy a gastroezofageální refluxní choroby se používají prostředky, které urychlují vyprazdňování žaludku a jícnu a zvyšují tonus dolního jícnového svěrače. Mezi nejúčinnější z nich patří selektivní prokinetika (motilium, cisaprid). V případech, kdy je onemocnění doprovázeno zvýšenou tvorbou kyselin, je nutné předepisovat antisekreční léky (přednostně by měly být podávány inhibitory protonové pumpy poslední generace – Contraloka, Pariet, Nexium). K chemické vazbě žlučových kyselin a lysolycetinu v refluxátu se tradičně používají antacida (fosfalugel, Maalox), která nesnižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové, což je důležité zejména při zachování nebo snížení žaludeční sekrece. Kromě toho mají antacida cytoprotektivní vlastnosti (zvyšují produkci mucinu a bikarbonátů), což má příznivý účinek na sliznici gastroduodenální zóny, protože produkce posledně jmenovaných klesá při refluxu žluči. Pro účely cytoprotekce se také doporučuje předepisovat sukralfát 1 g 3–4krát denně v období mezitrávicího traktu.
Antisekreční léky, prokinetika a antacida přitom nejsou dostatečně účinné k odstranění žlučového reflexu. Standardní léčba refluxu žluči za lék se považuje kyselina ursodeoxycholová – ursofalk. Smyslem jejího použití je, že kyselina ursodeoxycholová má tendenci měnit zásobu žlučových kyselin z toxických na netoxické. Jinými slovy, vlivem ursofalku dochází k přeměně žlučových kyselin obsažených v refluxátu na formu rozpustnou ve vodě, která méně dráždí sliznici žaludku a jícnu. Při léčbě Ursofalkem ve většině případů příznaky jako hořké říhání, břišní potíže, zvracení žluči vymizí nebo jsou méně intenzivní.
Výzkumy z posledních let ukázaly, že při refluxu žluči je třeba považovat za optimální dávku Ursofalku 500 mg denně (1 mg ve 250 dávkách). Délka léčby je minimálně 2 měsíce.
To znamená, že žlučový reflux, který se vyskytuje poměrně často, není samostatným onemocněním, ale syndromem, který doprovází řadu onemocnění horního trávicího kanálu: chronická gastritida, gastroezofageální refluxní choroba, peptické vředy žaludku a dvanáctníku. Žluč a duodenální obsah, který je součástí refluxátu, kontaktuje sliznice žaludku a jícnu, způsobuje další poruchy (zánětlivé, destruktivní a dysplastické) v povrchovém epitelu. Při léčbě onemocnění doprovázených refluxem žluči je vhodné doplnit základní terapii o kyselina ursodeoxycholová, protože tento lék lze považovat za patogenetické činidlo.
1. Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morfologická diagnostika nemocí žaludku a střev. – M.: Triad.- X, 1998.- 496 s.
2. Babak O.Ya., Fadeenko G.D. Gastroezofageální refluxní choroba – K.: Interpharma, 2000. – 175 s.
3. Belova E.V., Vakhrushev Ya.M. Charakteristika agresivních protektivních faktorů u erozivních lézí sliznice gastroduodenální zóny // Terapeut arch. – 2002. – č. 2. – S. 17-20.
4. Vakhrushev Ya.M., Nikishina E.V. Komplexní studium patogenetických mechanismů erozivních lézí žaludku a duodena // Poc. gastroenterol. časopis – 1998.- č. 3. – S. 22-29.
5. Gončarik I.I. Klinická gastroenterologie. – Minsk: Interpressservice, – 2002. – 334 s.
6. Tkachenko E.I., Golofeevsky V.Yu., Sablin O.A. Klinické a funkčně-morfologické znaky chronické refluxní gastritidy // Poc. gastroenterol. časopis – 1999. – č. 1. – S. 9-17.
7. Frolkis A.V. Funkční onemocnění trávicího traktu – L.: Medicína, – 1991. – 221 s.
8. Dixon M., Neville P., Mapsfone N. a kol. Žlučová refluxní gastritida a Barrettův jícen: Další důkaz o roli duodenogastroezofageálního refluxu? / GUT 2001, 49:359-363.
9. Fiorkermeier V. Cholestatic Liver Disease, Dr. Falk Pharma GmbH, 2001, 118 r.
10. Neuberger J. Imunitní účinky kyseliny ursodeoxycholové In: Berg P., Lohse A., Tiegs G., Wendel A. Autoimmune Liver Disease. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, Londýn, 1997, s. 93-103,
11. Sfendal S. Praktický průvodce testováním funkce gastrointestinálního traktu Medtronic Synectics, 1997, 280 rublů.
12. Stefaniwsky A. ef al. Léčba žlučové refluxní gastritidy kyselinou ursodeoxycholovou. Gastroenterol. 89. 1000-1004, 1985.
13. Ventura P. a spol. Dvojitě zaslepená kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti kyseliny taurohyodeoxycholové při léčbě dyspeptických poruch spojených se žlučovými kameny nebo jinými jaterními poruchami // Clin. Drug Invest. 11:77-83.
