Jak se píštěl odstraňuje?

Autor: Kamenskich Kirill Valerijevič
maxilofaciální chirurg, stomatochirurg, více než 20 let praxe.

Fistula na dásni je vždy příznakem hnisavého zánětu vyskytujícího se v kořenové oblasti jednoho ze zubů (obr. 1-2). Nejčastěji se píštěle tvoří na pozadí exacerbace apikální parodontitidy. Toto zubní onemocnění je nejčastěji důsledkem neléčeného kazu a pulpitidy a při jeho vzniku se na vrcholu kořene zubu vytvoří ložisko chronického zánětu. Typicky je takový chronický zánět asymptomatický, ale při hypotermii nebo snížené imunitě může dojít k exacerbaci – s tvorbou hnisu v místě zánětu.

Tvorba hnisu vede v některých případech k vytvoření píštěle v kosti, která ústí na povrchu dásně píštělovým otvorem. V souladu s tím bude hnisavý exsudát vytvořený v místě zánětu uvolňován z otvoru píštěle do ústní dutiny. Otvor píštěle se zpravidla nachází vždy na dásni v projekci kořene kauzálního zubu. U většiny pacientů vzniku píštěle vždy předchází bolest při kousání jednoho ze zubů. Po vytvoření píštěle bolest obvykle okamžitě zmizí.

Fistula na dásni: foto

Jak jsme řekli výše, píštěl na dásni je nejčastěji společníkem ohniska hnisavého zánětu na vrcholu kořene zubu. V zubním lékařství se toto onemocnění nazývá „apikální parodontitida“. Příčiny jeho vzniku mohou být: 1) včas neléčený kaz a pulpitida, 2) nekvalitní výplň kořenových kanálků, 3) trauma předních zubů v důsledku úderu nebo pádu, které je častější u dětí . V prvních dvou případech je na kauzálním zubu vždy vidět kaz, výplň nebo umělou korunku (obr. 1-2).

Pokud je příčinou úraz, můžete na zubu většinou vidět třísku nebo to, že korunková část zubu získala namodralou barvu. Fistula se ale může objevit nejen u parodontitidy zubu. Může k němu dojít například v důsledku perforace, praskliny nebo zlomeniny kořene zubu (povoleno zubním lékařem při ošetření kořenových kanálků), píštěl se může objevit i v důsledku onemocnění dásní, jako je lokalizovaná a generalizovaná parodontitida.

Při paradentóze se podél povrchu kořenů zubů tvoří parodontální kapsy, ze kterých v období exacerbace odtéká hnisavý výtok. Pokud je parodontální kapsa velmi hluboká, pak může být narušen odtok hnisu z ní. V tomto případě se v projekci parodontální kapsy mezi dásní a kořenem zubu vytvoří absces, který zubaři nazývají termínem „periodontální absces“. Jedním z důsledků parodontálního abscesu může být vytvoření píštěle, kterou bude hnis unikat do dutiny ústní (obr. 3).

Jak vypadá píštěl na dásni (video) –

Věnujte pozornost videu 1 – jak lékař zavádí tenký gutaperčový špendlík do otvoru píštěle, který slouží k plnění kořenových kanálků. Přes píštělový trakt lze čep posouvat přímo ke zdroji zánětu, tzn. dostat to přímo na vrchol kořene zubu. To jasně ukazuje, že píštělový trakt spojuje otvor píštěle na dásni – přímo se zdrojem zánětu na kořeni zubu.

Jak se tvoří píštěl na dásni?

Níže si řekneme, jak přesně vznikají píštěle při paradentóze a parodontóze (a postupně přejdeme k léčebným metodám), ale je třeba počítat s tím, že nejen při těchto onemocněních se píštěle mohou tvořit. Pokud jsou například píštěle mnohočetné, s hojným hnisavým výtokem, pak lze mít podezření i na rakovinu horní nebo dolní čelisti.

1) Vznik píštěle při paradentóze –

Když se při paradentóze vytvoří ložisko hnisavého zánětu na vrcholu kořene zubu, hnis v něm postupně vznikající v ohnisku zánětu zvyšuje tlak. Postupně hnis proniká do kostní tkáně v okolí zubu a následně se vlivem vysokého tlaku v místě zánětu a heterogenní struktury kostní tkáně šíří hnis do kosti ve směru nejmenšího odporu. V kostní tkáni tak vzniká píštělový trakt, kterým proniká hnis pod okostice čelisti a vytváří zde absces, který může vypadat jako bílá bulka na dásni (obr. 5-6).

Dále může hnis proniknout periostem a sliznicí dásní, což povede k vytvoření píštěle. V tomto případě, pokud měl pacient absces na dásni ve formě hrudky, pak se jeho velikost prudce zmenšila a na jeho místě zůstal pouze otvor píštěle. A v tomto případě si pacienti většinou stěžují, že mají na dásni pupínek a na dásni bílou skvrnu, ze které se uvolňuje hnis nebo zakalená tekutina. Když hnisavý zánět na kořenovém hrotu přechodně zeslábne, píštěl se může uzavřít, ale pokud se zub neléčí, určitě se objeví znovu.

Ještě jednou připomeňme, že samotná akutní nebo chronická parodontitida může být důsledkem buď neléčeného kazu, nebo vzniku kazu pod výplní či umělou korunkou, nebo důsledkem špatně ošetřených kořenových kanálků (pokud nejsou kořenové kanálky vyplněny do apexu, je-li kořen perforovaný apod.), nebo být důsledkem fyzického traumatu zubu. Všechny tyto příčinné faktory mohou vést ke vzniku píštěle na dásni.

2) Vznik píštěle při paradentóze –

Při výskytu formy zánětu dásní zvané parodontitida dochází k postupné destrukci úponu dásně na zubech + destrukci kostní tkáně, což vede k tvorbě tzv. parodontálních kapes kolem kořenů zubů ( Obr. 7). Vytvářejí dobré podmínky pro množení patogenních bakterií a tvorbu hnisu. Pokud jsou kapsy dostatečně hluboké, může být narušen odtok hnisu podél povrchu kořene zubu. V tomto případě se nejprve vytvoří hnisavý parodontální absces, v jehož projekci se pak může vytvořit píštěl na dásni (obr. 8).

Důležité : Upozorňujeme, že pokud se na dásni objeví píštěl, může ošetření provádět pouze zubní lékař. A zde rovnou zklameme pacienty, kteří očekávají, že se vyléčí bez návštěvy lékaře, použití antiseptických výplachů nebo antibiotik doma. Takové prostředky vám umožní pouze dočasně potlačit zánětlivý proces, aniž by trvale snížily závažnost příznaků zánětu (24stoma.ru). V tomto případě se píštěl může dočasně uzavřít (až do dalšího období exacerbace zánětlivého procesu).

Bez odborného ošetření kauzálního zubu se píštěl skutečně může sama uzavřít, ale nepodléhejte iluzi, že problém zmizí. Jde jen o to, že akutní forma zánětu se dočasně změnila v chronickou formu s pomalými příznaky. Mnohým pacientům se v průběhu let pravidelně tvoří ve stejném zubu píštěl, do dutiny ústní neustále zatéká hnis, zhoršuje celkový zdravotní stav a dech nepříjemně zapáchá. Mnozí pacienti to ignorují, nepovažují to za problém a často vyhledávají pomoc u zubaře, až když je třeba zub odstranit.

Jak léčit píštěl na dásni (s parodontitidou) –

Taktika léčby píštěle na dásni se zubní parodontitidou bude záviset na výchozí situaci, například na tom, zda byl zub dříve ošetřen, zda byly vyplněny kořenové kanálky, a také na stupni destrukce zubu a velikosti zubu. zánětlivé ložisko na kořenovém apexu. To vše lze říci po rozboru cíleného rentgenu, který ukáže, zda lze zub vůbec ošetřit a jakým způsobem.

Níže uvádíme několik možností vývoje událostí v závislosti na tom, co způsobilo vývoj parodontitidy. Nejlepší prognózu každopádně budou mít ti pacienti, kteří si problému všimli včas a s návštěvou lékaře měsíce neotáleli.

Předčasná léčba kazu a pulpitidy –
v tomto případě je při vyšetření vždy vidět částečně zničená korunka zubu, v jejímž průmětu se nachází píštěl, ale pokud se kariézní dutina nachází v mezizubním prostoru, pak ji možná neodhalíte. Pacienti si většinou nestěžují na bolest, ale někdy se může objevit bolestivé kousání na kauzálním zubu.

Na obr. 9-11 můžete vidět rentgenové snímky zubů, na kterých bude nevyplněná část kanálku označena bílými šipkami. V tomto případě mají ložiska purulentního zánětu vzhled ztmavnutí na vrcholu kořene a pro pohodlí jsme je omezili na černé šipky. Na obr. 11 můžete vidět, jak dobře utěsněné kořenové kanálky vypadají na rentgenovém snímku (černé šipky označují hranice kořenových vrcholů, do kterých by normálně měly být kanálky utěsněny).

Fistula na dásni: co dělat
pokud rentgen ukáže, že příčinou rozvoje parodontitidy byly špatně utěsněné kořenové kanálky, pak se v tomto případě kořenové kanálky nejprve rozpojí, poté (v závislosti na velikosti zánětlivého ložiska) mohou být dočasně utěsněny speciálním léčivá pasta na bázi hydroxidu vápenatého po dobu 1 až 3 měsíců. Po této době se kanálky trvale vyplní gutaperčou a zub se obnoví výplní nebo korunkou.

Na obr. 12 je vidět rentgenový snímek, který ukazuje, že zubař nefixoval kovový kolík podél kořenového kanálku, ale zavedl jej přes kořenovou stěnu do kosti. Intenzivní ztmavnutí v místě perforace (omezeno černými šipkami) ukazuje na rozvoj zánětu. Lékař po kontrolním snímku přirozeně viděl svůj omyl, ale mlčel a pacient se o problému dozvěděl až za šest měsíců, kdy se v projekci tohoto zubu na dáseň vytvořil hnisavý absces.

Fistula na dásni: léčba paradentózy

Jak jsme řekli výše, vzhled píštěle během parodontitidy je vždy spojen s tvorbou hluboké parodontální kapsy, ze které je narušen odtok hnisavého výboje. V tomto případě se nejprve v projekci kapsy vytvoří parodontální absces, v jehož středu se pak může vytvořit píštěl s hnisavým výtokem. Léčba bude zahájena cíleným nebo panoramatickým rentgenem.

První pomocí, když pacient navštíví zubaře, bude vytvoření dobrého odtoku hnisu z parodontální kapsy. K tomu v lokální anestezii procházejí speciálním nástrojem po povrchu kořene nebo navíc udělají malý řez v dásni v projekci dne parodontální kapsy. Jsou předepsány antibiotika a antiseptické výplachy. Ale to je jen nouzová situace a ne hlavní část léčby. Hlavní léčba bude záviset na formě parodontitidy, která může být buď lokalizovaná, nebo chronická generalizovaná.

Léčba lokalizované parodontitidy –

Pokud se parodontitida vyskytuje pouze u několika zubů (od 1 do 3), pak se nazývá lokalizovaná. Příčinou jejího vzniku může být převislý okraj výplně nebo umělé korunky, poranění dásní nebo přítomnost traumatického skusu mezi horními a dolními zuby v některé části chrupu. Nejdůležitějším bodem léčby je odstranění traumatického faktoru, který způsobil zánět. Může se jednat o odstranění převislého okraje výplně, výměnu nekvalitní korunky, zabroušení superkontaktů mezi horními a dolními zuby atd.

Může být nutné odstranit nerv ze zubu a vyplnit jeho kořenové kanálky. To je jistě nutné, když hloubka parodontální kapsy dosahuje 2/3 délky kořene zubu. Konečnou fází léčby je otevřená kyretáž parodontální kapsy a implantace speciálních materiálů k částečné obnově hladiny kostní tkáně v okolí zubu.

Průběh operace otevřené kyretáže –

Léčba generalizované parodontitidy –

U generalizované formy parodontitidy se parodontální kapsy nevyskytují jen u několika zubů, ale téměř u všech zubů. Tato forma parodontitidy má nejčastěji chronický průběh s pomalými příznaky, projevující se krvácením a bolestivostí dásní při čištění zubů, zarudnutím a otokem okraje dásně, pohyblivostí zubů a také hnisavým výtokem z parodontálních váčků v období exacerbace zánětlivý proces.

Právě v obdobích exacerbací může dojít k tvorbě abscesu, tzn. tvorba hnisavých abscesů v oblasti hlubokých parodontálních kapes. Příčinou rozvoje generalizované parodontitidy jsou patogenní bakterie zubního plaku a kamene, které se hromadí v oblasti krčků zubů a pod dásněmi v důsledku nepravidelné a/nebo nedostatečné ústní hygieny. Léčba generalizované parodontitidy bude zahájena odstraněním zubního plaku a protizánětlivou terapií, následně lze dle indikací doporučit kyretáž, dlahování zubů a protetiku.

Pacienti bohužel jen zřídka konzultují lékaře hned na začátku onemocnění a přicházejí především se středně těžkými a těžkými stádii parodontitidy, jejichž léčba je velmi pracná a vyžaduje již značné finanční náklady. Na výše uvedeném odkazu si také můžete přečíst o metodách léčby tohoto onemocnění.

Fistula na dásni dítěte: mléčné zuby

Nejčastější příčinou píštěle na dásních u dítěte je vznik granulující formy parodontitidy. Je třeba poznamenat, že u této formy parodontitidy primárních zubů nejsou od dítěte prakticky žádné stížnosti a pouze při vyšetření lze zjistit charakteristické příznaky – ztmavnutí barvy korunky zubu, přítomnost píštěle na dásni v projekci kořene kauzálního primárního zubu mírná bolestivost při kousání nebo poklepávání zubu, někdy i mírný stupeň pohyblivosti zubu.

Charakteristickým rysem průběhu granulující parodontitidy primárních zubů je rychlý rozvoj zánětu, který se může rozšířit do kořenů sousedních zubů a/nebo do zárodku stálého zubu (což pravděpodobně povede k poškození a smrti zárodku) . Pokud rentgen ukazuje částečnou destrukci kortikální desky, která obklopuje každý rudiment podél obvodu, znamená to, že je již zapojen do zánětlivého procesu. Navíc to může být potvrzeno snížením stupně mineralizace zárodku stálého zubu.

Vzhledem k vlastnostem dětského organismu: nezralost imunitního systému, těsná poloha rudimentů stálých zubů k ložiskům zánětu na vrcholech kořenů mléčných zubů (což vytváří vysoké riziko úmrtí, vývojové poruchy a/nebo odumření rudimentu), přítomnost širokých apikálních foramin a nezralých zubních kořenů – to vše vede k tomu, že konzervativní léčba parodontitidy mléčného zubu je ve většině případů jednoduše nebezpečná a často hrozí komplikacemi, např. sepse.

Věnujte pozornost tomu, jak blízko jsou pupeny stálých zubů ke kořenům mléčných zubů:

Mléčné zuby s ohniskem granulující parodontitidy na vrcholu kořene zubu podléhají povinnému odstranění v následujících případech:

• pokud do fyziologické změny zubu zbývají méně než 2 roky,
• pohyblivost zubů 2-3 stupně,
• pokud není vytvořen kořen zubu nebo jsou známky resorpce kořene,
• těžká destrukce korunky zubu,
• velká velikost zánětlivého ložiska na kořenovém vrcholu,
• zapojení stálého zubního zárodku do zánětlivého procesu nebo jeho hrozba,
• v přítomnosti píštěle,
• nemožnost kvalitního ošetření kořenových kanálků z důvodu chování dítěte.

V tomto ohledu je zřejmé, že v přítomnosti píštěle na pozadí parodontitidy mléčného zubu nelze v zásadě provádět ošetření kořenových kanálků. Ale při absenci píštěle a dodržení všech výše uvedených podmínek může být v některých případech vhodné vyplnění kořenových kanálků (k tomu se používají vstřebatelné materiály, např. pasta oxidu zinečnatého eugenol nebo pasty na bázi hydroxidu vápenatého). Doufáme, že náš článek na téma: Jak léčit píštěl na dásně byl pro vás užitečný!

zdroje:

1. Vyšší prof. autorovo vzdělání v terapeutické a chirurgické stomatologii,
2. Na základě osobní zkušenosti zubního lékaře,
3. National Library of Medicine (USA),
4. “Ambulantní chirurgická stomatologie” (Bezrukov V.),
5. „Terapeutická stomatologie: učebnice“ (Borovsky E.).

Fistula je patologický kanál, který spojuje duté orgány, přirozené nebo patologické tělesné dutiny mezi sebou (vnitřní píštěl) nebo s okolím (vnější píštěl). Projevuje se přítomností píštěle, kterou se uvolňuje hlen, hnis a obsah orgánu nebo dutiny: stolice, moč, sliny, mozkomíšní mok, žluč. Diagnostikováno na základě klinických příznaků, dat z fistulografie a dalších instrumentálních a laboratorních studií. U vnitřních píštělí se provádějí endoskopické manipulace. Léčba je určena typem patologie, může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná.

ICD-10

Přehled

Fistuly (píštěle) jsou velkou a velmi heterogenní skupinou patologických stavů vyskytujících se v mnoha oblastech praktického lékařství. Jsou vrozené nebo získané, vznikají v důsledku destrukce tkání různého původu nebo jsou vytvořeny uměle. Často se obtížně léčí a v některých případech představují ohrožení života kvůli značným ztrátám tekutin a živin. Největší klinický význam mají urogenitální a gastrointestinální píštěle pro svou prevalenci a možné důsledky.

Příčiny píštělí

Bezprostřední příčinou tvorby píštělí jsou poruchy tvorby nebo destrukce orgánů a tkání. S ohledem na etiologii se rozlišují následující skupiny píštělí:

• Vrozené. Objevují se v důsledku poruch vývoje plodu, které mohou být způsobeny dědičnými chorobami nebo působením nepříznivých vnějších a vnitřních faktorů.
• Získané patologické. Vznikají na pozadí zánětlivých procesů, ran, poškození stěn dutých orgánů cizími tělesy, ničení maligními nádory, chemikáliemi a radiační expozicí. Někdy se stávají komplikací chirurgické léčby různých patologií.
• Získané umělé (ostomie). Jsou speciálně vytvořeny chirurgicky pro zachování životních funkcí při narušení průchodu obsahu dutých orgánů (chym), sekretu (žluč) nebo exkrementů (trus, moč), pro zajištění přísunu živin do těla.

Patogeneze

Vrozené píštěle jsou výsledkem nedostatečného vývoje nebo abnormálního vývoje orgánů a částí těla. Protože se tvoří přirozeně, jsou jejich stěny pokryty epitelem. Získané píštěle se objevují při prasknutí obsahu a jsou doprovázeny destrukcí již vytvořených tkání. Stěny jsou reprezentovány granulacemi, na vnější straně se v důsledku zjizvení časem vytvoří vrstva husté pojivové tkáně.

Zvláštní skupinou jsou labiformní píštěle, u kterých přechází epitel sliznice do epitelu kůže. Jsou epitelizované, ale jsou vytvořeny uměle. Epitelizované píštěle se samy neuzavřou. Granulační píštěle jsou schopné hojení, když je eliminován proces (obvykle zánětlivý), který udržuje odtok obsahu kanálem.

Klasifikace

V současné době vědci, stejně jako chirurgičtí specialisté, používají následující systematizaci píštělí:

• Podle původu: vrozená, získaná (patologická a umělá).
• Podle struktury: epitelizované, granulační, labiformní.
• Ve vztahu k životnímu prostředí: vnější (spojit dutinu s vnějším prostředím), vnitřní (spojit dvě dutiny).
• Podle lokalizace: žaludeční, střevní, rektální, tracheoezofageální, bronchiální, urovaginální, rektovaginální, příušní.
• Podle typu výboje: hlenovitý, hnisavý, fekální, močový, likér atd.

Příznaky píštěle

Častým znakem onemocnění je přítomnost patologické komunikace mezi dvěma nebo více dutinami nebo tělní dutinou a prostředím. U zevních píštělí se při vyšetření odhalí dírka (průběh). Okraje otvoru jsou zanícené a macerované v důsledku podráždění kůže. Množství a povaha výtoku se liší v závislosti na typu píštěle a charakteristikách patologického procesu.

Vnitřní píštěle se projevují přítomností atypického výtoku z jakéhokoli přirozeného otvoru. Významné ztráty tekutin a živin u některých typů píštělí způsobují vyčerpání a hrubé poruchy všech typů metabolismu, které mohou vést až ke smrti pacienta.

Fistuly trávicího systému

Mohou se tvořit v celém gastrointestinálním traktu, od jícnu po konečník, a mohou být vnější nebo vnitřní. Žaludeční píštěle jsou obvykle umělého původu (gastrostomie), jícnové píštěle jsou vyprovokovány patologickým procesem, střevní píštěle jsou umělé (kolostomie, ileostomie, cekostomie) a patologické. První místo mezi příčinami tvorby jícnových píštělí zaujímají nádory, střevní – anastomotické selhání.

Tvorba vnějších píštělí je doprovázena výskytem infiltrátu. U vnitřních píštělí klinický obraz připomíná perforaci dutého orgánu. Při tracheoezofageální anastomóze dochází k vykašlávání kousků potravy z horních cest dýchacích. Vnitřní gastrointestinální píštěl se projevuje fekálním zvracením a fekálním zápachem z úst. U zevně vytvořené píštěle se na kůži nachází průchod s jícnovým, žaludečním nebo střevním výtokem, u nezformované píštěle hnisavá rána, na jejímž dně je patrná klička střeva a stěna žaludku.

Typický je průjem, zvracení a autointoxikace. Rychlost vyčerpání a rozvoje metabolických poruch závisí na průměru píštěle – čím je širší, tím rychleji se příznaky zhoršují. Možná dehydratace, vyčerpání, otok bez bílkovin, anémie. Intoxikace a metabolické poruchy vedou ke změnám v játrech a ledvinách. V těžkých případech se rozvine selhání ledvin a jater.

Fistuly žlučníku

Biliární píštěle se obvykle stávají komplikací cholelitiázy, mohou být vnější nebo vnitřní a mohou spojovat žlučovody se žaludkem, střevy, pleurální dutinou a bronchem. Vnější píštěle jsou doprovázeny tvorbou otvoru se žlučí nebo hnisavým výtokem, vnitřní píštěle jsou doprovázeny příznaky cholangitidy, průjmů, hubnutí a intoxikace.

Rektální píštěle

Zahrnuje různé formy paraproktitidy a rektovaginálních píštělí. Paraproktitida vzniká při hnisavém zánětu střevní stěny a pararektální tkáně, projevuje se bolestí, pocitem cizího tělesa a celkovými příznaky intoxikace. Z řitního otvoru se uvolňuje hnis nebo se na kůži perianální oblasti nachází otvor s hnisavým výtokem. Při rektovaginálních píštělích se z pochvy uvolňují plyny a výkaly. Časté jsou bolesti v perineu, zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů a močových cest.

Urogenitální píštěle

Tvoří se mezi genitáliemi a močovou trubicí, močovody nebo močovým měchýřem. Vznikají po náročném a komplikovaném porodu, operacích a radioterapii. Nejběžnější jsou uretro-vaginální a vezikovaginální píštěle. Méně časté jsou vesikouterinní, ureterovaginální a další varianty.

Doprovázen únikem moči z genitálií, výskytem krve v moči při menstruaci. Obvykle bezbolestné. Neohrožují život, ale výrazně snižují jeho kvalitu a způsobují sociální nepřizpůsobení. Mají velký klinický význam pro svou vysokou prevalenci (0,6–2 %).

Bronchiální píštěle

Častěji se vyskytují po operacích na plicích a jsou charakterizovány výskytem komunikace s kůží, pleurální dutinou nebo dutými orgány – jícnem, žaludkem, střevy, žlučníkem. Projevuje se dušností, kašlem, výtokem hnisu nebo atypického obsahu (potrava, žluč) z dýchacích cest, slabostí, pocením, zvýšenou tělesnou teplotou.

Ligaturní píštěle

Ligaturní píštěl je častou komplikací (až 5 %) chirurgických zákroků, zejména při operacích břišních a pánevních orgánů. Vyvíjí se kvůli odmítnutí neabsorbovatelných nití, které se nacházejí hluboko v tkáni. Během období tvorby jsou zaznamenány bolesti a intoxikace, po vytvoření píštěle se stav vrátí do normálu. Fistuly jsou náchylné k chronickému recidivujícímu průběhu, dokud není nit odstraněna nebo sama nevychází.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi každé píštěle jsou hnisavé i nehnisavé zánětlivé procesy včetně tvorby abscesů a netěsností s poškozením přilehlých anatomických struktur, chronické záněty různých orgánů (cystitida, vaginitida, proktitida). V těžkých případech je možná sepse.

Fistuly výrazně zhoršují kvalitu života, často způsobují ztrátu schopnosti pracovat a negativně ovlivňují socializaci. Při zevních píštělích často vzniká dermatitida a tvoří se kosmetický defekt. S úplnými píštělemi vnitřních orgánů je pozorována kachexie a selhání více orgánů.

diagnostika

Diagnózu s přihlédnutím k lokalizaci píštěle provádějí lékaři různých odborností – chirurgové, gynekologové, urologové atd. V procesu diagnostiky a stanovení léčebného plánu se bere v úvahu anamnéza, klinické příznaky a údaje z doplňkových studie jsou brány v úvahu. Plán vyšetření zahrnuje:

• Historie. Historie často odhalí operace nebo chronická onemocnění. Tvorbě vnějších píštělí předchází výskyt bolesti, infiltrace, která se otevírá uvolněním hnisu, a poté obsahu jednoho nebo druhého orgánu. Tvorba vnitřních píštělí je doprovázena bolestí, intoxikací a dalšími příznaky v závislosti na umístění píštěle.
• Vizuální kontrola. Pokud je v kůži díra, příslušný orgán je určen povahou výtoku a velikost píštěle je dána množstvím výtoku. Zhodnotí se celkový stav pacienta, zjistí se známky vyčerpání a dysfunkce různých orgánů.
• Testy s barvivy. Někdy se k objasnění umístění píštěle, určení počtu traktů a zjištění netěsností používá methylenová modř a další roztoky, které se podávají perorálně nebo injekčně do přirozeného otvoru.
• Laboratorní testy. Při studiu výtoku lze detekovat bilirubin, amylázu, močovinu a další sloučeniny, což v pochybných případech umožňuje potvrdit poškození konkrétního orgánu.
• Fistulografie. Je to nejběžnější zobrazovací metoda pro diagnostiku zevních píštělí. Do jamky se vstříkne kontrast a podle snímků se určí postižený orgán, přesné umístění píštěle, směr jejího průběhu a přítomnost netěsností.
• Rentgen s kontrastem. U vnitřních lézí se provádí irrigografie, RTG žaludku nebo jícnu s baryem. Kontrast prochází stěnou orgánu na kůži, do sousedních orgánů nebo dutin, což umožňuje objasnit rysy píštěle.
• Endoskopické vyšetření. K identifikaci píštělí, určení jejich umístění a průměru otvorů se provádí gastroskopie, kolonoskopie, bronchoskopie, cystoskopie atd.

Některé vnitřní píštěle představují významné diagnostické obtíže a jsou objeveny až při chirurgických zákrocích. Diferenciální diagnostika se provádí mezi různými typy píštělí, se zánětlivými onemocněními a jinými patologickými procesy.

Léčba píštěle

Taktika léčby je určena typem píštěle. Granulující píštěle se mohou uzavřít konzervativní terapií, u epitelizovaných píštělí je rekonvalescence možná až po operaci. Spolu s eliminací základní patologie hraje důležitou roli korekce metabolických poruch a správná péče o díru.

Konzervativní terapie

Předpokladem pro uzavření píštěle je odstranění příčiny jejího vzniku. Pokud není možné ovlivnit etiologický faktor, cílem terapie je připravit pacienta na operaci. Léčba zahrnuje obecná a místní opatření. Indikováno u všech typů píštělí – epitelizovaných i granulujících. Zahrnuje:

• Péče o píštěle. Je nutné pravidelně čistit kůži kolem otvoru a promazávat pokožku ochrannými pastami. U umělých píštělí musí být pacient vyškolen v používání močových a kolostomických vaků.
• Omezte zvýrazňování obsahu. U některých lokalizací píštělí, např. jejich rektovaginální lokalizace, lze v některých případech dosáhnout uzavření píštělového traktu vyložením střev na pozadí klystýrů a speciální dietou.
• Další místní vlivy. Účinné může být mytí chemickými roztoky, používání enzymatických přípravků a provádění lokální autohemoterapie. Regenerace tkání je stimulována injekcemi kolagenového gelu s fibroblasty.
• Náprava celkových poruch. Při výrazných ztrátách bílkovin, vody a elektrolytů je indikována individuální dieta, infuzní terapie se zavedením albuminu, fyziologických roztoků a dalších sloučenin.
• Protizánětlivá terapie. V případě sekundární infekce jsou předepsány antibakteriální léky, imunokorektory a detoxikační činidla.

chirurgická léčba

Chirurgické intervence se provádějí u epitelizovaných, formovaných granulujících, houbovitých píštělí. S ohledem na umístění píštěle a stav okolních tkání se provádějí následující operace:

• Excize píštěle. Provádí se po barvení methylenovou modří nebo jiným roztokem, který umožňuje přesně určit charakteristiky kurzu a identifikovat pruhy. Trakt se odstraní spolu s okolními změněnými tkáněmi, rána se sešije a drénuje.
• Excize s výměnou defektu. Někdy po odstranění změněné oblasti dochází k nedostatku tkáně nebo při sešívání tkáně je pozorováno nadměrné napětí. V takových případech je píštěl uzavřena transpozicí muskulokutánního nebo svalového laloku nebo tukové tkáně na cévní stopku.
• Resekce orgánů. U některých píštělí dutých orgánů, například střevních píštělí, je nejlepší možností částečná excize orgánu. Operace může být provedena v jedné nebo dvou fázích. Ve druhém případě je nejprve aplikována bypassová anastomóza pro vyložení zastavením průchodu obsahu.

Odstranění změněných tkání je často doplněno akcemi zaměřenými na prevenci recidivy píštěle. K tomu se mezi oddělené dutiny umístí části fascií a síťových implantátů. V pooperačním období se provádějí standardní léčebná opatření – převazy, antibiotická terapie, terapie tlumení bolesti.

Předpověď

Prognóza je určena lokalizací, typem a délkou existence píštěle, prevalencí změn v okolních tkáních, povahou základní patologie, stupněm narušení homeostázy těla pacienta a přítomností doprovodných onemocnění. . Fistuly, i granulující, reagují na konzervativní léčbu jen zřídka. Po excizi je poměrně často pozorováno zotavení. U některých typů píštělí, doprovázených závažnými metabolickými poruchami, zejména s vysokými gastrointestinálními poruchami, je možná smrt.

Prevence

Preventivní opatření zahrnují včasnou léčbu onemocnění, které mohou vést k tvorbě píštělí. Je nutné zabránit výskytu infekcí v oblasti kanálů rány, dodržovat techniku ​​anastomózy a zajistit vyložení operovaných orgánů ve fázi přípravy na intervenci a pooperační zotavení.

3. Chirurgická léčba pacientů s píštělemi tenkého střeva / Krieger A.G., Kubyshkin V.A., Berelavichos S.V. a další // Ordinace – 2015 – č. 12.