Jedním z projevů cévní malformace je arteriovenózní píštěl (píštěl). Patologická komunikace, která zajišťuje přímý průtok krve z tepny přímo do žíly a obchází kapilární síť, se stává příčinou lokální ischemie postiženého segmentu. Rostoucí nedostatek kyslíku a živin vede k rozvoji nevratných trofických změn v měkkých tkáních. A pouze včasná detekce a kompetentní přístup k léčbě vaskulární anastomózy může stabilizovat stav a zabránit rozvoji komplikací.
Datum zveřejnění: 30. června 2022
Datum revize: 13. února 2023
Všechny skutečnosti prověřil lékař.
Obsah článku
Příčiny píštělí
Patologická anastomóza mezi tepnami a žilami může být buď vrozená, nebo získaná. Vrozené píštěle jsou důsledkem porušení embryonální morfogeneze nebo genetické poruchy (onemocnění Osler-Weber-Rendu). Získané píštěle se vyskytují pod vlivem následujících destruktivních faktorů:
- řezné, bodné, střelné rány
- chemické, tepelné popáleniny
- parazitární zamoření
- žilní trombózy
- ciróza jater
- chronické infekce dolních cest dýchacích
V některých případech se píštěl může vytvořit po operaci bypassu a dalších intraoperačních lékařských zákrocích.
Příznaky
Klinické projevy arteriovenózní píštěle závisí na její lokalizaci. Patologické formace se mohou vyskytovat v jakékoli oblasti těla, ve vnitřních orgánech, v mozkových plenách. Malé píštěle nezpůsobují negativní příznaky a ve většině případů jsou objeveny náhodou.
Vrozené formy se mohou projevit v jakémkoli věku. Posttraumatická anastomóza vyvolává klinické projevy bezprostředně po úrazu, případně až po nějaké době. Zvenčí může píštěl vypadat jako pigmentová skvrna nebo skvrna jasně fialové kůže. V oblasti subkutánních píštělí je pozorována žilní expanze, lokální zvýšení teploty, otoky a pulzace. Současně je v distálních částech v důsledku nedostatečného zásobování krví zaznamenána bledost, chlad a suchost kůže. V přítomnosti velkých píštělových cest se rozvíjí ischemie v rozsáhlých oblastech těla a vnitřních orgánů a klesá krevní tlak. Pacienti si stěžují na tachykardii, sníženou toleranci k fyzické aktivitě a únavu.
Fistula v noze, která se vyskytuje na pozadí chronické žilní nedostatečnosti, se stává příčinou dlouhodobých nehojících se trofických vředů na vnějším povrchu nohy. S lokalizací páteře jsou pozorovány poruchy chůze, necitlivost a bolest v končetinách. V pozdější fázi je možné močení, defekace a sexuální dysfunkce.
Metody diagnostiky
K rozpoznání vrozených a získaných arteriovenózních anastomóz se používají instrumentální diagnostické metody:
- Ultrazvuk (duplexní skenování s barevným Dopplerovým mapováním)
- angiografie
- CT vyšetření periferních tepen, břišní aorty
- MR angiografie
Ultrazvuk je uznáván jako nejinformativnější metoda pro diagnostiku arteriovenózních komunikací různých lokalizací. Neinvazivní, bezpečná a bezbolestná technika, aktivně využívaná v síti CMRT ambulancí, umožňuje určit povahu, lokalizaci a rozsah léze, bez použití složitějších, nákladnějších a rizikovějších metod.
115191, Moskva, Dukhovskoy lane, 22B 350015, Krasnodar, Severnaja ul., 315 198035, Petrohrad, Meževoy kanál, č. 4, lit. A 603155, Nižnij Novgorod, Bolshaya No26skaya
Fistula – to je poměrně zákeřná patologie. Objeví se vždy náhle, i když se pooperační rána zhojila nebo zánětlivý proces úplně ustal. Je však nemožné předpovědět výskyt píštěle. Téměř vždy je doprovázena určitými příznaky. Jsou však nespecifické a neumožňují nám tento konkrétní proces podezřívat.
Co je to píštěl?
Fistula je patologický proces, při kterém se vytváří anastomóza mezi dutými orgány genitourinárního systému a/nebo gastrointestinálního traktu. Může to být také spletitý průchod, který prochází měkkou tkání a vychází ven. Někdy se fistule také říká píštěl. Poslední termín má širší význam. Fistula může být přírodního nebo umělého původu. Například u pacientů podstupujících hemodialýzu je často nutné vytvořit anastomózu mezi žílou a tepnou. V tomto případě nelze píštěl nazvat píštělí, protože je vytvořena „ručně“. Skutečná píštěl se vždy vyvíjí nezávisle. Navíc má začátek, který se nachází v primárním ohnisku zánětu, například v nehojící se ráně, a vnější otvor. Ten se může otevřít na kůži nebo do jiného orgánu. V některých případech fistula nemá vývod a končí v měkkých tkáních tvorbou hnisavých cystických dutin.
Typy píštělí
Fistuly se dělí na různé typy podle různých parametrů. Současně existují určité rysy v klasifikaci píštělí různých orgánů. Pokud existuje vnitřní a vnější otvor, píštěl se nazývá úplná. Pokud existuje pouze vnitřní otvor, který slepě končí v měkké tkáni, pak se píštěl nazývá neúplná. Na základě počtu tahů se rozlišují následující typy:
- Jednoduché (jednokanálové).
- Komplexní (vícekanálový).
- Rozvětvený (nepřímý).
- Nevětvený (rovný).
Fistuly mohou být také vnitřní nebo vnější. V prvním případě jsou vnitřní orgány spojeny a ve druhém se píštěl otevírá v kůži. Podle povahy průběhu mohou být píštěle primární (identifikovány poprvé) a recidivující (staré pasáže se periodicky otevírají nebo se objevují nové). Dalším bodem v klasifikaci je přítomnost komplikací. Podle toho se rozlišují nekomplikované (bez známek infekce) a komplikované píštěle (existuje souběžný infekční proces).
Název píštěle závisí na orgánech, které spojuje. Například, když se vytvoří anastomóza mezi konečníkem a pochvou, mluví se o rektovaginální píštěli. Izolované píštěle se nazývají orgán, který dal vzniknout, například vaginální píštěl.
| Podle počtu otvorů | Kompletní píštěle | Mají dva otvory – spojují dva orgány k sobě nebo jeden orgán k povrchu kůže |
| Neúplné píštěle | Mít jen jednu díru | |
| V závislosti na umístění druhého otvoru (pro úplné píštěle) | Vnitřní píštěle | Spojuje vnitřní orgány |
| Vnější píštěle | Spojuje vnitřní orgány s povrchem kůže | |
| V závislosti na počtu dotčených orgánů | Izolované píštěle | Jsou pojmenovány pouze podle jednoho orgánu, který dal vzniknout píštěli. |
| Kombinované píštěle | Postiženy jsou dva nebo více orgánů | |
| V závislosti na průběhu píštěle | Jeden kanál (jednoduchý) | Jeden píštělový trakt |
| Vícekanálový (komplexní) | Několik píštělových cest | |
| Rozvětvený (nepřímý) | Dochází k větvení píštěle | |
| Nevětvený (rovný) | Žádné důsledky | |
| V závislosti na přítomnosti komplikací | Nekomplikovaný (neinfikovaný) | Žádné známky infekce |
| Komplikované (infikované) | Ve píštěli jsou známky infekčního procesu | |
| V závislosti na proudu | Hlavní | Poprvé objevena píštěl |
| Opakující se | Proces buď odezní, nebo se znovu aktivuje: rozvíjí se zánět, objevují se nové píštěle nebo se otevírají staré |
Příčiny píštělí
Fistula je zpravidla důsledkem zánětu, který má komplikovaný průběh. Typicky je tento průběh charakteristický pro akutní pankreatitidu, paraproktitidu, Crohnovu chorobu a osteomyelitidu. Druhou nejčastější příčinou píštělí jsou destruktivní procesy různého původu. Mohlo by se jednat o proleženiny stěny žlučníku tlakem velkého kamene nebo perforaci žaludečního vředu do slinivky břišní.
Někteří vědci se domnívají, že rektální píštěle mohou být důsledkem častého používání rektálních čípků, které obsahují nesteroidní protizánětlivé léky. V tomto případě se ve stěně rekta vyvinou ischemické změny, které nakonec vedou k porušení její celistvosti.
Jednou z hlavních příčin píštěle je trauma. To může být:
- Provozní zranění. Chirurg může náhodně poškodit tkáň a ani si toho nevšimne – mikroskopické poškození stačí k vytvoření píštěle. Také vzhled píštěle může být zpožděn. V tomto případě se objeví v místě odmítnutí šicího materiálu, svorek stapleru a dalších materiálů používaných v chirurgii. Také se může objevit píštěl během otevření purulentní paraproktitidy. V tomto případě většinou nehovoříme o chybách chirurga. Tyto situace jsou spojeny s anatomickými rysy, konkrétně se špatným prokrvením tukové tkáně obklopující konečník, nedostatečnou sterilitou a špatnými podmínkami pro hojení pooperačních ran.
- Porodní poranění. Jsou nejčastější příčinou vaginálních píštělí u žen. K poranění může dojít v důsledku nesprávné porodnické péče nebo poškození tkáně, které není při vyšetření po porodu zaznamenáno.
- Vedení radiační terapie. Nejnepříznivější kombinací je současné ozařování konečníku, děložního čípku nebo těla dělohy. Fistuly se objevují v důsledku podvýživy tkání a hojné přítomnosti mikroflóry, která je normálně přítomna v pochvě a konečníku.
- Cysty některých orgánů. Například pankreatické cysty obsahují agresivní pankreatickou šťávu, která taví tkáň a vytváří průchody do hrudní dutiny. Fistuly se mohou objevit i po drenáži cyst pomocí punkce.
Obecně lze říci, že každá píštěl má své vlastní důvody pro svůj vzhled a další nepříznivé podmínky, které narušují její hojení.
Příznaky vzhledu
Je velmi obtížné sledovat proces tvorby píštěle, protože může trvat několik dní až několik měsíců. Prvotní příznaky jsou obvykle vždy spojeny s příčinou, která vedla ke vzniku píštěle, tedy s lokálním zánětlivým procesem. Postupně se v místě zánětu tvoří hnisavé tání tkáně, což vede k výskytu příznaků, jako je bolest, intoxikace a zvýšená tělesná teplota. Bolest může mít různou intenzitu, od drobného nepohodlí až po nesnesitelnou bolest. V tomto případě nejsou nádorové píštěle doprovázeny bolestí, protože se tvoří v rozpadajících se tkáních.
Mimo období exacerbace zánětlivého procesu může být píštěl cítit pod kůží. Ve své struktuře připomíná hustou šňůru. Je to důsledek jizevnatých změn v měkkých tkáních, větvení pasáží a infiltrace, která je důsledkem zánětu.
Již vytvořená píštěl má vstup a někdy i výstup, ze kterého lze oddělit hnis, žluč a další tekutiny. Povaha výtoku bude záviset na tom, odkud píštěl pochází. Například, pokud píštěl spojuje močový měchýř a střeva, může pacientovi unikat moč z řitního otvoru. Pokud píštěl pochází z ohniska rozpadu maligního novotvaru, pak bude mít výtok s velmi nepříjemným zápachem.
Pokud se píštěl otevře na povrch kůže, pak se v místě jejího výstupu může objevit podráždění nebo zánět. Pokud dojde k aktivaci infekčního procesu, pak se vyvinou obecné příznaky ve formě horečky, pocení, intoxikace, zvýšeného dýchání a srdečního tepu.
Metody diagnostiky
Je velmi snadné identifikovat již vytvořenou jednoduchou jednokanálovou píštěl. K tomu ho stačí cítit v měkkých tkáních. V některých případech se z ní může při tlaku na píštěle uvolnit různý obsah. Diagnostika také zahrnuje vyšetření všech vnějších průchodů pomocí sondy. To nám umožňuje identifikovat lokalizaci pohybů. Sonda se zasune ze strany kůže a poté se opatrně posune, dokud se nezastaví. Pokud je takto vyšetřena rektální píštěl, její průběh se kontroluje prstem.
V další fázi diagnózy lze provést test barviva. Aplikuje se injekční stříkačkou do píštěle. V případě rektální píštěle se nejprve do konečníku zavede vatový tampon, na kterém barva zanechá stopu. Tímto způsobem se určí přesné umístění vnitřního otvoru píštěle. Uvolňování barviva můžete sledovat i pomocí endoskopických diagnostických metod (anoskopie, rektoskopie, cystoskopie, kolposkopie atd.). Tyto studie poskytují důležité informace, proto se často provádějí jak při diagnostice, tak při léčbě píštělí.
Další vyšetřovací metodou je rentgenová diagnostika (fistulografie). V tomto případě pacient po naplnění píštěle kontrastní látkou provede několik rentgenových snímků. Fistulografie se provádí pouze u jednoduchých a krátkých rektálních píštělí mimo období zánětu.
Mohou být předepsány i další zobrazovací metody – ultrazvuk, MRI a CT. Mají dobrý informační obsah a často umožňují identifikovat příčinu píštěle a určit její strukturu.
Aby bylo možné zjistit celkový zdravotní stav pacienta, plán vyšetření zahrnuje standardní laboratorní testy – obecný krevní test, celkový rozbor moči, biochemický krevní test a bakteriologickou kultivaci výtoku píštěle.
- Palpace (pocit),
- kontrola otvoru v kůži,
- vyšetření píštěle pomocí sondy,
- test methylenovou modří.
- Stanovte předběžnou diagnózu,
- posoudit stav pacienta,
- posoudit průběh píštěle,
- identifikovat větve a kapsy.
- Obecný krevní test
- analýza moči
- biochemický krevní test,
- bakteriologické vyšetření výtoku.
- Zhodnoťte celkový zdravotní stav pacienta
- identifikovat původce infekčního procesu ve píštěli za účelem výběru správných antibiotik.
- Endoskopická diagnostika: anoskopie, rektoskopie, kolonoskopie, cystoskopie, kolposkopie,
- fistulografie – radiografie po injekci kontrastního roztoku do píštěle,
- Ultrazvuk
- ČT,
- MRI
- Podrobně zhodnoťte píštělový trakt,
- stanovit konečnou diagnózu,
- objasnit detaily ve složitých případech.
Metody léčby píštělí
Samouzavření píštěle je možné ve velmi vzácných případech. K tomu je třeba vytvořit příznivé podmínky, například omezit průchod výkalů konečníkem pomocí čistících klystýrů. Ve skutečnosti je to téměř nemožné, takže konzervativní léčba je ve většině případů neúčinná. Vedoucí metodou léčby proto zůstává radikální chirurgické odstranění píštěle s následnou rekonstrukcí tkáně.
Operace k odstranění píštělí však nejsou vždy účinné, navzdory jejich technické jednoduchosti a přítomnosti různých chirurgických úprav. Nejobtížněji se léčí střevní a močové píštěle, protože obsahují přirozenou mikroflóru. V takových případech musí chirurg vytvořit dočasnou stomii, se kterou bude muset pacient žít několik měsíců.
Někdy jsou účinné jednodušší metody v podobě kyretáže traktů s následnou sklerózou, lepení fibrinovým lepidlem a zavádění tamponů z biomateriálů.
Role antibiotické terapie v léčbě píštělí zůstává stále nejasná. To je způsobeno skutečností, že antibakteriální léky nemohou proniknout do místa svého působení kvůli výrazným změnám jizev. Proto se taková terapie používá pouze v některých případech. Například antibiotika dobře fungují při léčbě píštěle v důsledku Crohnovy choroby.
Operace píštělí metodou LIFT
Pooperační zotavení
Po operaci k odstranění píštěle musí pacient zůstat na klinice několik dní pod dohledem zdravotnického personálu. Během této doby je období zotavení zcela řízeno lékařem. Pacientovi je ošetřena pooperační rána, je mu řečeno, jak správně o stomii pečovat, jsou mu předepsány všechny potřebné léky. Před propuštěním lékař vypracuje podrobný seznam doporučení, která je třeba dodržovat doma. Přesný plán obnovy je vždy vybírán individuálně a závisí na typu píštěle, stejně jako na vlastnostech provedené chirurgické intervence.
Prevence píštělí
Lékař může vždy zabránit rozvoji konkrétního onemocnění. Fistuly nejsou výjimkou z tohoto pravidla, zejména pokud se vyskytují na pozadí purulentní paraproktitidy. V tomto případě bude prevence omezena na prevenci rozvoje purulentní paraproktitidy prostřednictvím léčby hemoroidů a anální trhliny.
Stejně tak nelze zabránit komplikovanému průběhu porodu. Profesionální a včasná porodnická péče a pečlivé vyšetření po porodu jsou však vcelku dostupná preventivní opatření.
Pokud mluvíme o píštělích, které se objevují po radiační terapii, pak je jejich prevence spojena s opuštěním vysoce ionizujícího záření a změnou samotného přístupu k léčbě maligních novotvarů pohlavních orgánů.
Je také velmi důležité zvolit správné metody chirurgické léčby různých onemocnění vnitřních orgánů a pečlivě sledovat průběh pooperačního období.
